Dans quels cas les frais médicaux sont-ils couverts par l'assurance ?

Comment les frais médicaux seront-ils couverts en cas d'utilisation de la garantie d'assurance de l'hôpital ? Selon un représentant de l'hôpital général de Phu Tho , l'hôpital versera directement à ce dernier l'intégralité des frais médicaux couverts par la garantie de l'assurance pour le patient.

Les clients ne doivent payer à l'hôpital (le cas échéant) que la partie des frais qui dépasse la limite ou qui est hors du champ d'application de la garantie du contrat d'assurance.

Le délai dont dispose la compagnie d'assurance pour confirmer la garantie pour un client est de 30 minutes pour les demandes de remboursement de soins ambulatoires et de 24 heures pour les demandes de remboursement de soins hospitaliers (sauf si une évaluation plus approfondie est nécessaire, auquel cas la compagnie d'assurance en informera le client).

Cependant, chaque étape du processus de garantie des frais médicaux sera directement prise en charge par notre personnel spécialisé et sera réalisée aussi rapidement que possible afin de vous faire gagner du temps.

Dans quels cas les frais d'hospitalisation ne sont-ils pas couverts par l'assurance ? Tous les cas couverts par l'assurance ne donnent pas droit à une prise en charge des frais d'hospitalisation.

Il existe certains cas où les frais médicaux ne sont pas couverts, notamment : le défaut de fournir et de présenter la carte d'assurance requise ou les documents d'identification pertinents.

Cas où les informations sont insuffisantes pour confirmer la couverture ou lorsqu'une vérification supplémentaire est nécessaire. Personnes ayant recours à des services médicaux dans des établissements ne faisant pas partie du réseau hospitalier/clinique partenaire de la compagnie d'assurance.

Les patients recevant un traitement pour des affections médicales préexistantes avant leur inscription. Les services liés aux interventions esthétiques/à la chirurgie esthétique. Les accidents liés à la consommation d'alcool et de stimulants, ainsi qu'au non-respect des réglementations légales.

Traitement des maladies liées à la drogue et à la toxicomanie. Frais de traitement des maladies causées par des catastrophes naturelles, la guerre, etc.

D'après les statistiques du ministère de la Santé, le nombre de personnes couvertes par une assurance maladie est en constante augmentation. En décembre 2023, plus de 93 millions de personnes à travers le pays bénéficiaient d'une assurance maladie, soit un taux de couverture de 93,35 % de la population.

La qualité des examens et des traitements médicaux pris en charge par l'assurance maladie s'améliore constamment, permettant aux gens d'accéder aux technologies médicales modernes et à de nombreux médicaments nouveaux et très efficaces, aidant ainsi de nombreuses personnes à surmonter des maladies et des affections graves.

Le fonds d'assurance maladie, toujours équilibré et excédentaire, constitue une source de financement essentielle au fonctionnement des établissements de santé et assure une protection financière aux assurés lorsqu'ils tombent malades et ont besoin d'examens et de traitements. La politique d'assurance maladie garantit le principe de partage des risques entre les assurés.

À compter du 1er juillet, le salaire de base est passé de 1,8 million de VND à 2,34 millions de VND ; par conséquent, le niveau des prestations d'assurance maladie pour les patients va changer.

Concernant la prise en charge par l'assurance maladie, si un patient est admis à l'hôpital ou commence un traitement avant le 1er juillet, mais sort ou termine son traitement le 1er juillet ou après, et bénéficie d'un examen et d'un traitement médicaux conformes à la loi sur l'assurance maladie, pour un coût inférieur à 351 000 VND (15 % du salaire de base), l'assurance maladie prendra en charge 100 % des frais, ce qui signifie que le patient bénéficie d'un examen et d'un traitement médicaux gratuits. Ce montant représente une augmentation de 81 000 VND par rapport à la réglementation précédente.

En ce qui concerne le paiement direct, la réglementation s'applique aux cas où les patients sont admis à l'hôpital ou commencent un traitement avant le 1er juillet, mais sont libérés ou terminent leur traitement le 1er juillet ou après.

Plus précisément, dans le cas d'un examen et d'un traitement ambulatoires, le paiement sera basé sur les coûts réels dans le cadre de la couverture et du niveau des prestations d'assurance maladie prescrits, mais ne dépassant pas 0,15 fois le salaire de base, ce qui équivaut à un maximum de 351 000 VND (auparavant 270 000 VND).

En cas d'examen et de traitement en hospitalisation, le paiement sera basé sur les coûts réels dans le cadre de la couverture et du niveau des prestations d'assurance maladie prescrits, mais ne dépassant pas 0,5 fois le salaire de base au moment de la sortie, ce qui équivaut à un maximum de 1 170 000 VND (auparavant 900 000 VND).

En cas d'examen et de traitement en hospitalisation dans des établissements provinciaux et équivalents sans contrat d'assurance maladie (sauf en cas d'urgence), le paiement sera basé sur les coûts réels dans le cadre de la couverture et du niveau des prestations d'assurance maladie prescrits, mais ne dépassant pas une fois le salaire de base au moment de la sortie, soit un maximum de 2 340 000 VND (auparavant 1 800 000 VND).

Dans les cas où les patients reçoivent un examen médical et un traitement en hospitalisation dans des établissements de niveau central et équivalents sans contrat d'assurance maladie (sauf en cas d'urgence), le paiement sera basé sur les coûts réels dans le cadre de la couverture et du niveau des prestations d'assurance maladie prescrits, mais ne dépassant pas 2,5 fois le salaire de base au moment de la sortie, ce qui équivaut à un maximum de 5 850 000 VND (auparavant 4 500 000 VND).

Par ailleurs, le ministère de la Santé stipule que le coût total des fournitures médicales pour une prestation de services techniques ne doit pas excéder 45 fois le salaire de base. Concrètement, pour les patients admis à l'hôpital à compter du 1er juillet, cela représente un montant maximal de 105,3 millions de VND, contre 81 millions de VND auparavant.

Dans les cas où un patient est admis à l'hôpital ou commence un traitement avant le 1er juillet, mais est libéré ou termine son traitement le 1er juillet ou après, le coût total des fournitures médicales pour un seul service technique sera déterminé en fonction de la date de fin du service technique, et le coût sera calculé sur la base des deux dates.

Plus précisément, avant le 1er juillet : les paiements ne doivent pas dépasser 81 millions de VND, et à partir du 1er juillet : les paiements ne doivent pas dépasser 105,3 millions de VND.

Non seulement les prestations d'assurance maladie vont changer, mais la modification du salaire de base à compter du 1er juillet entraînera également de nombreux changements de politique, notamment au niveau des taux de cotisation et des prestations pour les assurés.

En conséquence, les taux de cotisation mensuels à l'assurance maladie pour les ménages sont les suivants : la première personne paie 4,5 % du salaire de base ; les deuxième, troisième et quatrième personnes paient respectivement 70 %, 60 % et 50 % de la cotisation de la première personne.

À partir de la cinquième personne, la cotisation est égale à 40 % de celle de la première personne. Pour les étudiants, la cotisation mensuelle d'assurance maladie représente 4,5 % du salaire de base (l'État prend en charge 30 % et les étudiants paient 70 %).

Pour les étudiants, la cotisation mensuelle d'assurance maladie représente 4,5 % du salaire de base (le budget de l'État subventionne 30 % et les étudiants paient les 70 % restants).