في أي الحالات تغطي شركات التأمين النفقات الطبية؟

كيف ستتم تغطية النفقات الطبية عند استخدام خدمة الضمان التأميني للمستشفى؟ وفقًا لممثل من مستشفى فو ثو العام، سيدفع المستشفى جميع النفقات الطبية التي تضمنها شركة التأمين للمريض مباشرةً إلى المستشفى.

لا يتعين على العملاء سوى دفع الجزء من التكاليف الذي يتجاوز الحد أو يقع خارج نطاق ضمان عقد التأمين للمستشفى (إن وجد).

الإطار الزمني لشركة التأمين لتأكيد الضمان للعميل هو 30 دقيقة لمطالبات المرضى الخارجيين وفي غضون 24 ساعة لمطالبات المرضى الداخليين (ما لم تكن هناك حاجة إلى مزيد من التقييم، وفي هذه الحالة ستقوم شركة التأمين بإخطار العميل).

ومع ذلك، سيتم تقديم المساعدة المباشرة من قبل موظفي ضمان النفقات الطبية لدينا في كل خطوة من خطوات عملية ضمان النفقات الطبية، وسيتم تنفيذها بأسرع وقت ممكن لتوفير وقتك.

في أي الحالات لا يغطي التأمين رسوم المستشفى؟ لا تشمل جميع الحالات التي يغطيها التأمين تغطية رسوم المستشفى.

هناك حالات معينة لا يتم فيها تغطية النفقات الطبية، وتحديداً: عدم تقديم بطاقة التأمين المطلوبة أو وثائق الهوية ذات الصلة.

الحالات التي لا تتوفر فيها معلومات كافية لتأكيد التغطية أو التي تتطلب مزيدًا من التحقق. الأفراد الذين يستخدمون الخدمات الطبية في مرافق ليست جزءًا من شبكة المستشفيات/العيادات المتعاونة مع شركة التأمين.

المرضى الذين يتلقون علاجًا لحالات طبية سابقة قبل التسجيل. الخدمات المتعلقة بالإجراءات التجميلية/الجراحة التجميلية. الحوادث المتعلقة بتناول الكحول والمنشطات، وعدم الامتثال للوائح القانونية.

علاج الأمراض المرتبطة بالمخدرات وإدمان المواد المخدرة. تكاليف علاج الأمراض الناجمة عن الكوارث الطبيعية والحروب وغيرها.

بحسب إحصاءات وزارة الصحة، يتزايد عدد المشتركين في التأمين الصحي باطراد. ففي ديسمبر 2023، بلغ عدد المشمولين بالتأمين الصحي في جميع أنحاء البلاد أكثر من 93 مليون شخص، بنسبة تغطية تصل إلى 93.35% من السكان.

إن جودة الفحص الطبي والعلاج في إطار التأمين الصحي تتحسن باستمرار، مما يسمح للناس بالوصول إلى التكنولوجيا الطبية الحديثة والعديد من الأدوية الجديدة عالية الفعالية، مما يساعد الكثيرين على التغلب على الأمراض والحالات الخطيرة.

يُعدّ صندوق التأمين الصحي، الذي يتميز بتوازنه الدائم ووجود فائض فيه، مصدراً أساسياً لتمويل تشغيل المرافق الطبية، كما يوفر الحماية المالية للمؤمَّن عليهم عند مرضهم وحاجتهم إلى الفحص والعلاج. وقد ضمنت سياسة التأمين الصحي مبدأ تقاسم المخاطر بين المؤمَّن عليهم.

اعتبارًا من الأول من يوليو، ارتفع الراتب الأساسي من 1.8 مليون دونغ فيتنامي إلى 2.34 مليون دونغ فيتنامي، وبالتالي، سيتغير مستوى مزايا التأمين الصحي للمرضى.

فيما يتعلق بتغطية التأمين الصحي تحديدًا، إذا تم إدخال مريض إلى المستشفى أو بدأ علاجه قبل الأول من يوليو/تموز، ثم خرج أو أنهى علاجه في الأول من يوليو/تموز أو بعده، وتلقى فحصًا طبيًا وعلاجًا وفقًا لقانون التأمين الصحي بتكلفة تقل عن 351,000 دونغ فيتنامي (15% من الراتب الأساسي)، فإن التأمين الصحي سيغطي 100% من التكلفة، أي أن المريض يتلقى فحصًا طبيًا وعلاجًا مجانيًا. ويمثل هذا زيادة قدرها 81,000 دونغ فيتنامي مقارنةً بالنظام السابق.

فيما يتعلق بالدفع المباشر، تنطبق اللوائح على الحالات التي يتم فيها إدخال المرضى إلى المستشفى أو بدء العلاج قبل الأول من يوليو ولكن يتم تسريحهم أو إكمال العلاج في الأول من يوليو أو بعده.

وعلى وجه التحديد، في حالة الفحص والعلاج للمرضى الخارجيين، سيتم الدفع بناءً على التكاليف الفعلية في نطاق التغطية ومستوى مزايا التأمين الصحي كما هو منصوص عليه، ولكن لا يتجاوز 0.15 ضعف الراتب الأساسي، أي ما يعادل 351,000 دونغ فيتنامي كحد أقصى (كان سابقًا 270,000 دونغ فيتنامي).

في حالة الفحص والعلاج للمرضى الداخليين، سيتم الدفع بناءً على التكاليف الفعلية في نطاق التغطية ومستوى مزايا التأمين الصحي كما هو منصوص عليه، ولكن لا يتجاوز 0.5 ضعف الراتب الأساسي وقت الخروج، أي ما يعادل 1,170,000 دونغ فيتنامي كحد أقصى (كان سابقًا 900,000 دونغ فيتنامي).

في حالات الفحص والعلاج للمرضى الداخليين في المرافق على مستوى المقاطعات وما يعادلها بدون عقد تأمين صحي (باستثناء حالات الطوارئ)، سيتم الدفع بناءً على التكاليف الفعلية في نطاق التغطية ومستوى مزايا التأمين الصحي كما هو منصوص عليه، ولكن لا يتجاوز ذلك مرة واحدة من الراتب الأساسي وقت الخروج، أي ما يعادل 2,340,000 دونغ فيتنامي كحد أقصى (كان سابقًا 1,800,000 دونغ فيتنامي).

في الحالات التي يتلقى فيها المرضى فحصًا طبيًا وعلاجًا داخليًا في مرافق على المستوى المركزي وما يعادلها دون عقد تأمين صحي (باستثناء حالات الطوارئ)، سيتم الدفع بناءً على التكاليف الفعلية في نطاق التغطية ومستوى مزايا التأمين الصحي كما هو منصوص عليه، ولكن لا يتجاوز 2.5 ضعف الراتب الأساسي وقت الخروج، أي ما يعادل 5,850,000 دونغ فيتنامي كحد أقصى (كان سابقًا 4,500,000 دونغ فيتنامي).

بالإضافة إلى ذلك، تنص وزارة الصحة على ألا تتجاوز التكلفة الإجمالية للمستلزمات الطبية لاستخدام خدمة فنية واحدة 45 ضعف الراتب الأساسي. وبالتحديد، بالنسبة للمرضى الذين تم إدخالهم إلى المستشفى اعتبارًا من 1 يوليو، فإن هذا يعادل 105.3 مليون دونغ فيتنامي كحد أقصى، مقارنةً بـ 81 مليون دونغ فيتنامي سابقًا.

في الحالات التي يتم فيها إدخال المريض إلى المستشفى أو بدء العلاج قبل الأول من يوليو ولكن يتم تسريحه أو إنهاء علاجه في الأول من يوليو أو بعده، سيتم تحديد التكلفة الإجمالية للمستلزمات الطبية لخدمة فنية واحدة بناءً على وقت انتهاء الخدمة الفنية، وسيتم حساب التكلفة بناءً على كلا الوقتين.

وبالتحديد، قبل الأول من يوليو: يجب ألا تتجاوز المدفوعات 81 مليون دونغ فيتنامي، ومن الأول من يوليو فصاعدًا: يجب ألا تتجاوز المدفوعات 105.3 مليون دونغ فيتنامي.

لن تتغير مزايا التأمين الصحي فحسب، بل سيؤدي التغيير في الراتب الأساسي اعتبارًا من 1 يوليو أيضًا إلى العديد من التغييرات في السياسات، بما في ذلك معدلات المساهمة في التأمين الصحي والمزايا المقدمة للمشاركين في التأمين الصحي.

وبناءً على ذلك، فإن معدلات المساهمة الشهرية في التأمين الصحي للأسر هي كما يلي: يدفع الشخص الأول 4.5٪ من الراتب الأساسي؛ ويدفع الشخص الثاني والثالث والرابع 70٪ و60٪ و50٪ على التوالي من مساهمة الشخص الأول.

ابتداءً من الشخص الخامس، تبلغ المساهمة 40% من مساهمة الشخص الأول. أما بالنسبة للطلاب، فتبلغ المساهمة الشهرية للتأمين الصحي 4.5% من الراتب الأساسي (تدعم ميزانية الدولة 30%، ويدفع الطلاب 70%).

بالنسبة للطلاب، تبلغ مساهمة التأمين الصحي الشهرية 4.5٪ من الراتب الأساسي (تدعم ميزانية الدولة 30٪، ويدفع الطلاب النسبة المتبقية البالغة 70٪).