保険会社が作成した契約条件。リスクが発生し、補償が拒否された場合にのみ、顧客は具体的な情報を求めます。納得はしていませんが、受け入れるしかありません。

伝統医学研究所で治療を受けた際に保険金の支払を拒否

トイチェー紙の取材に対し、グエン・ティ・タン・タオさん（53歳、ホーチミン市）は、2024年にホーチミン市伝統医学研究所で入院治療を受け、プルデンシャルから入院費として1日当たり20万ドン、総額280万ドンを受け取ったと語った。

「退院後、健康状態が安定していなかったため、検査のために再び病院に行き、医師はさらなる治療のために入院を勧めました」とタオさんは語った。次回の診察も合計14日間で、治療場所は初回と同じでしたが、保険会社は支払いを拒否しました。

その理由は、ホーチミン市伝統医学研究所が病院の定義を満たしておらず、保険が適用されないからです。

この事件についてトゥイチェー紙の取材に対し、プルデンシャルは、顧客であるタオ氏が同社と契約した健康保険商品の規約では、病院には「病院/精神科病院、病院/伝統医学研究所、病院/ハンセン病研究所…」は含まれず、これらの施設が独立して運営されているか、病院と提携しているかは関係ないと説明した。

したがって、「病院/伝統医学研究所」とは、伝統医学と伝統医学に従って診察と治療を提供する病院/研究所/施設/組織（例：軍事伝統医学研究所、公安省伝統医学病院、中央伝統医学病院、トゥエティン病院、ホーチミン市伝統医学研究所、クアンガイ伝統医学病院）を意味すると理解されますが、これらはすべて保険商品から除外されます。

同社は初回支払いの理由について「ミスがあった」と説明したが、それでも顧客から代金を回収していない。

実際、プルデンシャルだけでなく他の多くの保険会社も、顧客が伝統医学研究所で診察や治療を受けた場合の給付を除外しています。

例えば、顧客のホアン・ロンさん（ホーチミン市フーニャン区）は、「マニュライフ - 愛する家族」という保険に加入していましたが、2023年に脳卒中を患い、片側が麻痺し、生活能力を失いました。

しばらくの苦情期間の後、保険会社はロン氏に3億ドンの賠償金を支払うことに同意した。

彼の保険には医療給付（入院を含む）が含まれています。しかし、保険会社は、伝統医学研究所（ホーチミン市保健局）での入院治療に関連する費用の補償を拒否した。

伝統医学研究所が提供した文書によると、ロン氏は頭蓋内出血と診断された。

当院での治療方法は、現代医学（リハビリテーション - 理学療法、血圧安定、血糖安定など）と伝統医学（気の補修、気血循環の促進、肝腎陰の養生）を組み合わせたものです。

調査の結果、保険会社が支払いを拒否した決定は、署名済みの契約に基づいて正当であったことが判明した。しかし、この規制に関して顧客は依然として多くの懸念を抱いています。

名前は違うが、病院と同じ性質

医学的観点から、保健省の医療検査・治療管理局のグエン・チョン・コア副局長は、トゥイチェー紙の取材に対し、両機関とも保健省から病院としての形で医療検査と治療を行う認可を受けているため、研究所の機能は病院の機能に似ていると述べた。

例えば、ホーチミン市では、ホーチミン市心臓研究所とホーチミン市伝統医学研究所はどちらも、患者を治療するためのベッドを備えた病院として運営する認可を受けています。ホーチミン市のパスツール研究所は科学研究、疾病予防、管理に重点を置いているが、病床がない。

「研究所の名称は医療施設の名称と同じですが、純粋な研究機関ではありません。運営許可が下りれば、実質的には病院のような存在になります」とコア氏は説明した。

生命保険会社が、契約では入院費のみを支払うことになっていたため、顧客がホーチミン市伝統医学研究所で入院治療した後、その費用の支払いを拒否したという事実に直面して、コア氏は、生命保険会社の対応は正しくなく、問題の本質を理解しておらず、患者の権利に影響を与えたと述べた。

ホーチミン市医科薬科大学胸部・心臓血管外科の元副部長であるグエン・ホアイ・ナム准教授は、行政システムによれば、病院と診療所（一般と専門）しかないと語った。

通常、認可を受けた施設は、名前が異なるだけで病院に似ています。研究のみに重点を置き、診療機能を持たない機関も存在します。

「診療機能を持つ機関の名称を病院に変更し、より明確にし、患者の権利に影響を与えないようにする必要があります。もしその機関が研究機能のみを有し、診療を行っていないのであれば、保険会社が患者への支払いを拒否するのは当然です」とホアイ・ナム准教授は述べた。