در چه مواردی هزینه‌های پزشکی تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد؟

هزینه‌های پزشکی هنگام استفاده از خدمات ضمانت بیمه بیمارستان چگونه پوشش داده می‌شوند؟ به گفته نماینده بیمارستان عمومی فو تو ، بیمارستان تمام هزینه‌های پزشکی را که شرکت بیمه برای مشتری ضمانت می‌کند، مستقیماً به بیمارستان پرداخت خواهد کرد.

مشتریان فقط باید بخشی از هزینه‌ها را که بیش از حد یا خارج از محدوده ضمانت قرارداد بیمه است، به بیمارستان (در صورت وجود) پرداخت کنند.

بازه زمانی شرکت بیمه برای تأیید ضمانت مشتری، برای خسارت‌های سرپایی 30 دقیقه و برای خسارت‌های بستری ظرف 24 ساعت است (مگر اینکه ارزیابی بیشتری لازم باشد که در این صورت شرکت بیمه به مشتری اطلاع خواهد داد).

با این حال، هر مرحله از فرآیند تضمین هزینه‌های پزشکی مستقیماً توسط کارکنان تضمین هزینه‌های پزشکی ما پشتیبانی می‌شود و در اسرع وقت انجام خواهد شد تا در زمان شما صرفه‌جویی شود.

در چه مواردی هزینه‌های بیمارستان تحت پوشش بیمه نیست؟ همه مواردی که تحت پوشش بیمه هستند، واجد شرایط پوشش هزینه‌های بیمارستان نیستند.

موارد خاصی وجود دارد که هزینه‌های پزشکی پوشش داده نمی‌شوند، به طور خاص: عدم ارائه کارت بیمه یا مدارک شناسایی مربوطه.

مواردی که اطلاعات کافی برای تأیید پوشش بیمه وجود ندارد یا تأیید بیشتری لازم است. افرادی که از خدمات پزشکی در مراکزی استفاده می‌کنند که بخشی از شبکه بیمارستان/کلینیک همکار با شرکت بیمه نیستند.

بیمارانی که قبل از ثبت نام، تحت درمان برای بیماری‌های زمینه‌ای خود بوده‌اند. خدمات مربوط به عمل‌های زیبایی/جراحی زیبایی. حوادث مربوط به مصرف الکل و مواد محرک و عدم رعایت مقررات قانونی.

درمان بیماری‌های مرتبط با مواد مخدر و سوءمصرف مواد. هزینه‌های درمان بیماری‌های ناشی از بلایای طبیعی، جنگ و غیره.

طبق آمار وزارت بهداشت، تعداد افرادی که در بیمه سلامت مشارکت دارند به طور پیوسته در حال افزایش است. تا دسامبر 2023، بیش از 93 میلیون نفر در سراسر کشور تحت پوشش بیمه سلامت بوده‌اند که به میزان پوشش 93.35 درصد از جمعیت می‌رسد.

کیفیت معاینات و درمان پزشکی تحت پوشش بیمه سلامت دائماً در حال بهبود است و به افراد این امکان را می‌دهد که به فناوری پزشکی مدرن و بسیاری از داروهای جدید و بسیار مؤثر دسترسی داشته باشند و به بسیاری از افراد کمک می‌کند تا بر بیماری‌ها و امراض جدی غلبه کنند.

صندوق بیمه سلامت که همیشه متوازن و دارای مازاد است، در حال تبدیل شدن به منبع اساسی تأمین مالی برای اداره مراکز درمانی است و در صورت بیمار شدن و نیاز به معاینه و درمان، از بیمه‌شدگان بیمه سلامت حمایت مالی می‌کند. بیمه‌نامه سلامت، اصل تقسیم ریسک را بین بیمه‌شدگان تضمین کرده است.

از اول جولای، حقوق پایه از ۱.۸ میلیون دونگ ویتنامی به ۲.۳۴ میلیون دونگ ویتنامی افزایش یافت، بنابراین سطح مزایای بیمه درمانی برای بیماران تغییر خواهد کرد.

به طور خاص، در مورد پوشش بیمه درمانی، اگر بیماری قبل از اول جولای در بیمارستان بستری شود یا درمان خود را شروع کند، اما در اول جولای یا بعد از آن مرخص شود یا درمان خود را به پایان برساند و طبق قانون بیمه درمانی با هزینه کمتر از 351000 دونگ (15٪ از حقوق پایه) تحت معاینه و درمان پزشکی قرار گیرد، بیمه درمانی 100٪ هزینه را پوشش می‌دهد، به این معنی که بیمار معاینه و درمان پزشکی رایگان دریافت می‌کند. این رقم در مقایسه با آیین‌نامه قبلی 81000 دونگ افزایش یافته است.

در مورد پرداخت مستقیم، مقررات مربوط به مواردی است که بیماران قبل از اول جولای در بیمارستان بستری شده یا درمان خود را شروع کرده باشند، اما در اول جولای یا بعد از آن مرخص شده یا درمان خود را تکمیل کرده باشند.

به طور خاص، در مورد معاینه و درمان سرپایی، پرداخت بر اساس هزینه‌های واقعی در محدوده پوشش و سطح مزایای بیمه درمانی طبق دستورالعمل خواهد بود، اما نه بیش از 0.15 برابر حقوق پایه، معادل حداکثر 351000 دونگ ویتنامی (قبلاً 270000 دونگ ویتنامی).

در مورد معاینه و درمان بستری، پرداخت بر اساس هزینه‌های واقعی در محدوده پوشش و سطح مزایای بیمه درمانی طبق دستورالعمل خواهد بود، اما نه بیش از 0.5 برابر حقوق پایه در زمان ترخیص، معادل حداکثر 1,170,000 دونگ ویتنامی (قبلاً 900,000 دونگ ویتنامی).

در موارد معاینه و درمان بستری در مراکز سطح استان و معادل آن بدون قرارداد بیمه سلامت (به جز موارد اورژانسی)، پرداخت بر اساس هزینه‌های واقعی در محدوده پوشش و سطح مزایای بیمه سلامت طبق دستورالعمل خواهد بود، اما نه بیشتر از یک برابر حقوق پایه در زمان ترخیص، معادل حداکثر ۲,۳۴۰,۰۰۰ دونگ ویتنامی (قبلاً ۱,۸۰۰,۰۰۰ دونگ ویتنامی).

در مواردی که بیماران بدون قرارداد بیمه سلامت (به جز موارد اورژانسی) در مراکز درمانی سطح مرکزی و معادل آن، تحت معاینه و درمان بستری قرار می‌گیرند، پرداخت بر اساس هزینه‌های واقعی در محدوده پوشش و سطح مزایای بیمه سلامت طبق دستورالعمل خواهد بود، اما این مبلغ نباید بیش از ۲.۵ برابر حقوق پایه در زمان ترخیص، معادل حداکثر ۵,۸۵۰,۰۰۰ دونگ ویتنامی (قبلاً ۴,۵۰۰,۰۰۰ دونگ ویتنامی) باشد.

علاوه بر این، وزارت بهداشت همچنین تصریح می‌کند که کل هزینه لوازم پزشکی برای یک بار استفاده از خدمات فنی نباید از ۴۵ برابر حقوق پایه تجاوز کند. به طور خاص، برای بیمارانی که از اول ژوئیه در بیمارستان بستری شده‌اند، این مبلغ معادل حداکثر ۱۰۵.۳ میلیون دونگ ویتنامی است، در حالی که قبلاً ۸۱ میلیون دونگ ویتنامی بود.

در مواردی که بیمار قبل از اول جولای در بیمارستان بستری شود یا درمان خود را شروع کند اما در اول جولای یا بعد از آن مرخص شود یا درمان خود را به پایان برساند، کل هزینه لوازم پزشکی برای یک سرویس فنی واحد بر اساس زمان پایان سرویس فنی تعیین می‌شود و هزینه بر اساس هر دو نقطه زمانی محاسبه خواهد شد.

به طور خاص، قبل از اول جولای: پرداخت‌ها نباید از ۸۱ میلیون دانگ ویتنام تجاوز کند و از اول جولای به بعد: پرداخت‌ها نباید از ۱۰۵.۳ میلیون دانگ ویتنام تجاوز کند.

نه تنها مزایای بیمه سلامت تغییر خواهد کرد، بلکه تغییر در حقوق پایه از اول جولای منجر به تغییرات بسیاری در سیاست‌ها، از جمله نرخ‌های مشارکت در بیمه سلامت و مزایای بیمه سلامت برای شرکت‌کنندگان خواهد شد.

بر این اساس، نرخ حق بیمه ماهانه خانوارها به شرح زیر است: نفر اول ۴.۵ درصد از حقوق پایه را پرداخت می‌کند؛ نفرات دوم، سوم و چهارم به ترتیب ۷۰، ۶۰ و ۵۰ درصد از حق بیمه نفر اول را پرداخت می‌کنند.

از نفر پنجم به بعد، مبلغ حق بیمه ۴۰٪ از حق بیمه نفر اول است. برای دانشجویان، حق بیمه درمانی ماهانه ۴.۵٪ از حقوق پایه است (بودجه دولت ۳۰٪ را یارانه می‌دهد و دانشجویان ۷۰٪ را پرداخت می‌کنند).

برای دانشجویان، حق بیمه درمانی ماهانه ۴.۵٪ از حقوق پایه است (بودجه دولت ۳۰٪ را یارانه می‌دهد و ۷۰٪ باقی مانده را دانشجویان پرداخت می‌کنند).