ในกรณีใดบ้างที่ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์จะได้รับความคุ้มครองจากประกันภัย?

เมื่อใช้บริการประกันสุขภาพของโรงพยาบาล ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์จะได้รับการคุ้มครองอย่างไร? ตัวแทนจากโรงพยาบาลทั่วไป ฟู้โถ กล่าวว่า โรงพยาบาลจะจ่ายค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ทั้งหมดที่บริษัทประกันรับประกันให้แก่ผู้ป่วยโดยตรงไปยังโรงพยาบาล

ลูกค้าจะต้องชำระเฉพาะส่วนของค่าใช้จ่ายที่เกินวงเงินหรืออยู่นอกเหนือขอบเขตความคุ้มครองของสัญญาประกันภัย (หากมี) ให้แก่โรงพยาบาลเท่านั้น

บริษัทประกันภัยจะยืนยันการรับประกันให้กับลูกค้าภายใน 30 นาทีสำหรับกรณีผู้ป่วยนอก และภายใน 24 ชั่วโมงสำหรับกรณีผู้ป่วยใน (เว้นแต่จะต้องมีการประเมินเพิ่มเติม ซึ่งในกรณีนั้นบริษัทประกันภัยจะแจ้งให้ลูกค้าทราบ)

อย่างไรก็ตาม ทุกขั้นตอนในกระบวนการรับประกันค่าใช้จ่ายทางการแพทย์จะได้รับการช่วยเหลือโดยตรงจากเจ้าหน้าที่รับประกันค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ของเรา และจะดำเนินการให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้เพื่อประหยัดเวลาของคุณ

ในกรณีใดบ้างที่ค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลไม่ได้รับความคุ้มครองจากประกันภัย? ไม่ใช่ทุกกรณีที่ประกันภัยครอบคลุมจะได้รับความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลเสมอไป

ในบางกรณี ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์จะไม่ได้รับการคุ้มครอง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง: การไม่สามารถแสดงบัตรประกันสุขภาพหรือเอกสารระบุตัวตนที่เกี่ยวข้องตามที่กำหนด

กรณีที่มีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะยืนยันความคุ้มครอง หรือกรณีที่ต้องการการตรวจสอบเพิ่มเติม บุคคลที่ใช้บริการทางการแพทย์ในสถานพยาบาลที่ไม่ใช่ส่วนหนึ่งของเครือข่ายโรงพยาบาล/คลินิกที่ร่วมมือกับบริษัทประกันภัย

ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาสำหรับโรคประจำตัวก่อนเข้าร่วมโครงการ บริการที่เกี่ยวข้องกับหัตถการเสริมความงาม/ศัลยกรรมเสริมความงาม อุบัติเหตุที่เกี่ยวข้องกับการดื่มแอลกอฮอล์และสารกระตุ้น และการไม่ปฏิบัติตามกฎหมาย

การรักษาโรคที่เกี่ยวข้องกับยาเสพติดและการใช้สารเสพติดในทางที่ผิด ค่าใช้จ่ายในการรักษาโรคที่เกิดจากภัยพิบัติทางธรรมชาติ สงคราม ฯลฯ

จากสถิติของ กระทรวงสาธารณสุข จำนวนผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ณ เดือนธันวาคม 2566 มีผู้เข้ารับการประกันสุขภาพทั่วประเทศกว่า 93 ล้านคน คิดเป็นอัตราความคุ้มครอง 93.35% ของประชากรทั้งหมด

คุณภาพของการตรวจและการรักษาทางการแพทย์ภายใต้ระบบประกันสุขภาพมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ทำให้ประชาชนสามารถเข้าถึงเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ทันสมัยและยาใหม่ๆ ที่มีประสิทธิภาพสูงมากมาย ซึ่งช่วยให้หลายคนเอาชนะความเจ็บป่วยและโรคร้ายแรงได้

กองทุนประกันสุขภาพ ซึ่งมีความสมดุลและมีเงินเหลืออยู่เสมอ กำลังกลายเป็นแหล่งเงินทุนที่สำคัญสำหรับการดำเนินงานของสถานพยาบาล และให้ความคุ้มครองทางการเงินแก่ผู้เอาประกันสุขภาพเมื่อพวกเขาเจ็บป่วยและต้องการการตรวจและการรักษา นโยบายประกันสุขภาพได้ประกันหลักการแบ่งปันความเสี่ยงระหว่างผู้เอาประกันสุขภาพ

ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคมเป็นต้นไป เงินเดือนขั้นพื้นฐานเพิ่มขึ้นจาก 1.8 ล้านดง เป็น 2.34 ล้านดง ดังนั้น ระดับสิทธิประโยชน์ด้านประกันสุขภาพสำหรับผู้ป่วยจึงจะเปลี่ยนแปลงไป

โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในส่วนของความคุ้มครองประกันสุขภาพ หากผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือเริ่มการรักษาพยาบาลก่อนวันที่ 1 กรกฎาคม แต่ได้รับการปล่อยตัวหรือรักษาเสร็จสิ้นในวันที่ 1 กรกฎาคมหรือหลังจากนั้น และได้รับการตรวจและรักษาพยาบาลตามกฎหมายประกันสุขภาพ โดยมีค่าใช้จ่ายน้อยกว่า 351,000 VND (15% ของเงินเดือนขั้นพื้นฐาน) ประกันสุขภาพจะครอบคลุมค่าใช้จ่าย 100% ซึ่งหมายความว่าผู้ป่วยจะได้รับการตรวจและรักษาพยาบาลฟรี ตัวเลขนี้เพิ่มขึ้น 81,000 VND เมื่อเทียบกับระเบียบเดิม

ในส่วนของการชำระเงินโดยตรง ระเบียบนี้ใช้กับกรณีที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือเริ่มการรักษาพยาบาลก่อนวันที่ 1 กรกฎาคม แต่ได้รับการปล่อยตัวหรือรักษาเสร็จสิ้นในวันที่ 1 กรกฎาคมหรือหลังจากนั้น

โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในกรณีของการตรวจและรักษาผู้ป่วยนอก การชำระเงินจะขึ้นอยู่กับค่าใช้จ่ายจริงภายในขอบเขตความคุ้มครองและระดับผลประโยชน์ประกันสุขภาพตามที่กำหนด แต่ไม่เกิน 0.15 เท่าของเงินเดือนพื้นฐาน ซึ่งเทียบเท่ากับสูงสุด 351,000 VND (จากเดิม 270,000 VND)

ในกรณีการตรวจและรักษาผู้ป่วยใน การชำระเงินจะขึ้นอยู่กับค่าใช้จ่ายจริงภายในขอบเขตความคุ้มครองและระดับสิทธิประโยชน์ประกันสุขภาพตามที่กำหนด แต่ไม่เกิน 0.5 เท่าของเงินเดือนพื้นฐาน ณ เวลาที่ออกจากโรงพยาบาล ซึ่งเทียบเท่ากับสูงสุด 1,170,000 VND (จากเดิม 900,000 VND)

ในกรณีผู้ป่วยเข้ารับการตรวจและรักษาในสถานพยาบาลระดับจังหวัดหรือเทียบเท่าโดยไม่มีสัญญาประกันสุขภาพ (ยกเว้นกรณีฉุกเฉิน) การชำระเงินจะอิงตามค่าใช้จ่ายจริงภายในขอบเขตความคุ้มครองและระดับผลประโยชน์ประกันสุขภาพตามที่กำหนด แต่ไม่เกินหนึ่งเท่าของเงินเดือนพื้นฐาน ณ เวลาที่ออกจากโรงพยาบาล ซึ่งสูงสุดไม่เกิน 2,340,000 VND (จากเดิม 1,800,000 VND)

ในกรณีที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจและรักษาในสถานพยาบาลระดับส่วนกลางหรือเทียบเท่าโดยไม่มีสัญญาประกันสุขภาพ (ยกเว้นกรณีฉุกเฉิน) การชำระเงินจะขึ้นอยู่กับค่าใช้จ่ายจริงภายในขอบเขตความคุ้มครองและระดับผลประโยชน์ของประกันสุขภาพตามที่กำหนด แต่ไม่เกิน 2.5 เท่าของเงินเดือนขั้นพื้นฐาน ณ เวลาที่ออกจากโรงพยาบาล ซึ่งสูงสุดไม่เกิน 5,850,000 VND (จากเดิม 4,500,000 VND)

นอกจากนี้ กระทรวงสาธารณสุขยังกำหนดเพิ่มเติมว่า ค่าใช้จ่ายรวมของอุปกรณ์ทางการแพทย์สำหรับการใช้งานบริการทางเทคนิคเพียงครั้งเดียวจะต้องไม่เกิน 45 เท่าของเงินเดือนขั้นพื้นฐาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคมเป็นต้นไป จะมีค่าใช้จ่ายไม่เกิน 105.3 ล้านดง จากเดิม 81 ล้านดง

ในกรณีที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือเริ่มการรักษาพยาบาลก่อนวันที่ 1 กรกฎาคม แต่ได้รับการปล่อยตัวหรือสิ้นสุดการรักษาในวันที่ 1 กรกฎาคมหรือหลังจากนั้น ค่าใช้จ่ายทั้งหมดของเวชภัณฑ์สำหรับการบริการทางเทคนิคครั้งเดียวจะถูกกำหนดโดยอิงจากเวลาที่การบริการทางเทคนิคสิ้นสุดลง และค่าใช้จ่ายจะคำนวณจากทั้งสองช่วงเวลา

โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ก่อนวันที่ 1 กรกฎาคม: ยอดชำระต้องไม่เกิน 81 ล้านดอง และตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคมเป็นต้นไป: ยอดชำระต้องไม่เกิน 105.3 ล้านดอง

ไม่เพียงแต่สิทธิประโยชน์ด้านประกันสุขภาพจะเปลี่ยนแปลงเท่านั้น แต่การเปลี่ยนแปลงเงินเดือนพื้นฐานตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคมยังจะนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงนโยบายหลายประการ รวมถึงอัตราการสมทบประกันสุขภาพและสิทธิประโยชน์สำหรับผู้เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพด้วย

ดังนั้น อัตราการจ่ายเงินสมทบประกันสุขภาพรายเดือนสำหรับครัวเรือนจึงเป็นดังนี้: บุคคลที่หนึ่งจ่าย 4.5% ของเงินเดือนพื้นฐาน; บุคคลที่สอง สาม และสี่ จ่าย 70%, 60% และ 50% ตามลำดับของเงินสมทบของบุคคลที่หนึ่ง

ตั้งแต่คนที่ห้าเป็นต้นไป ส่วนที่ต้องจ่ายจะคิดเป็น 40% ของส่วนที่คนแรกจ่าย สำหรับนักเรียน ส่วนที่ต้องจ่ายเป็นค่าประกันสุขภาพรายเดือนจะคิดเป็น 4.5% ของเงินเดือนพื้นฐาน (รัฐบาลอุดหนุน 30% และนักเรียนจ่าย 70%)

สำหรับนักเรียน นักศึกษาจะต้องจ่ายเงินสมทบประกันสุขภาพรายเดือนในอัตรา 4.5% ของเงินเดือนพื้นฐาน (รัฐบาลสนับสนุน 30% และนักเรียนจ่ายส่วนที่เหลือ 70%)