В каких случаях расходы на медицинское обследование и лечение покрываются напрямую за счет медицинской страховки?

Случаи, когда взносы за медицинское страхование уплачиваются напрямую. (Источник: SKDS)

1. Случаи, когда расходы на медицинское обследование и лечение по медицинскому страхованию оплачиваются напрямую

В соответствии с пунктом 2 статьи 31 Закона о медицинском страховании 2008 года (с изменениями, внесенными в 2014 году) и пунктом 1 статьи 4 Циркуляра 09/2019/TT-BYT владельцы карт медицинского страхования имеют право на прямую оплату расходов на медицинское обследование и лечение в следующих случаях:

- в учреждениях по медицинскому обследованию и лечению без заключения договоров медицинского страхования на медицинское обследование и лечение;

- медицинское обследование и лечение, не соответствующие правилам проведения медицинского обследования и лечения по обязательному медицинскому страхованию;

- Пациенты, которые участвовали в медицинском страховании в течение 5 лет подряд или более и имеют доплаты за медицинские обследования и лечение в размере, превышающем 6 месячных основных заработных плат (за исключением случаев самостоятельного обследования и лечения в неподходящем медицинском учреждении), но которым не была выплачена доплата в размере, превышающем 6 месячных основных заработных плат;

- в случае непредоставления данных карты медицинского страхования или предоставления неверной информации о карте медицинского страхования;

- В случае, если пациент не может предъявить карту медицинского страхования перед выпиской из больницы, переведен в другую больницу в течение дня в связи с экстренной ситуацией, потерей сознания или смертью, или карта утеряна, но не была переоформлена.

2. Уровень прямых выплат за медицинские обследования и лечение по страхованию здоровья

В частности, статья 30 Указа 146/2018/ND-CP устанавливает следующий размер прямой оплаты расходов на обследование и лечение по линии медицинского страхования:

- В случае обращения пациента в медицинское учреждение районного уровня по обследованию и лечению или эквивалентное ему учреждение без договора медицинского страхования на обследование и лечение (за исключением экстренных случаев) оплата производится следующим образом:

+ При амбулаторном медицинском обследовании и лечении оплата производится по фактическим затратам в пределах льгот и пособий по медицинскому страхованию согласно нормативным актам, но не более 0,15 должностного оклада на момент медицинского обследования и лечения;

+ При стационарном обследовании и лечении оплата производится по фактическим затратам в пределах льгот и пособий по обязательному медицинскому страхованию согласно нормативным актам, но не более 0,5 должностного оклада на момент выписки из стационара.

- В случае обращения пациента в медицинское учреждение по обследованию и лечению провинциального уровня или эквивалентное ему учреждение без договора медицинского страхования на обследование и лечение (за исключением экстренных случаев), оплата производится по фактическим затратам в пределах объема льгот и выплат по медицинскому страхованию в соответствии с нормативными актами, но не более 1,0-кратного размера базовой заработной платы на момент выписки из больницы.

- В случае обращения пациента в центральное или эквивалентное ему лечебно-диагностическое учреждение для стационарного лечения без договора медицинского страхования (за исключением экстренных случаев) оплата производится по фактическим затратам в пределах объема льгот и выплат по медицинскому страхованию, установленных законом, но не более 2,5-кратного размера базовой заработной платы на момент выписки из больницы.

- В случае обращения пациента в учреждение медицинского обследования или лечения, не зарегистрированное для первичного медицинского обследования или лечения в соответствии с положениями пункта 1 статьи 28 Закона о медицинском страховании, Фонд обязательного медицинского страхования оплачивает фактические расходы в пределах объема льгот и выплат по медицинскому страхованию, но не более 0,15 должностного оклада на момент медицинского обследования или лечения при амбулаторном медицинском обследовании или лечении и не более 0,5 должностного оклада на момент выписки для стационарного медицинского обследования или лечения.