W jakich przypadkach koszty leczenia są pokrywane przez ubezpieczenie?

W jaki sposób pokrywane będą koszty leczenia w ramach gwarancji ubezpieczeniowej szpitala? Według przedstawiciela Szpitala Ogólnego Phu Tho , szpital pokryje wszystkie koszty leczenia, które ubezpieczyciel gwarantuje klientowi, bezpośrednio szpitalowi.

Klienci muszą zapłacić szpitalowi jedynie tę część kosztów przekraczającą limit lub wykraczającą poza zakres gwarancji określonej w umowie ubezpieczeniowej (jeśli dotyczy).

Czas, w którym firma ubezpieczeniowa potwierdza gwarancję dla klienta, wynosi 30 minut w przypadku roszczeń ambulatoryjnych i 24 godziny w przypadku roszczeń dotyczących pacjentów hospitalizowanych (chyba że konieczna jest dalsza ocena; w takim przypadku firma ubezpieczeniowa powiadomi klienta).

Jednakże na każdym etapie procesu gwarancji pokrycia kosztów leczenia będzie bezpośrednio asystował nasz personel ds. gwarancji pokrycia kosztów leczenia, a proces ten będzie realizowany najszybciej, jak to możliwe, aby zaoszczędzić Twój czas.

W jakich przypadkach koszty leczenia szpitalnego nie są pokrywane przez ubezpieczenie? Nie wszystkie przypadki objęte ubezpieczeniem kwalifikują się do pokrycia kosztów leczenia szpitalnego.

Istnieją pewne przypadki, w których koszty leczenia nie są pokrywane, konkretnie: Nieokazanie wymaganej karty ubezpieczeniowej lub stosownych dokumentów tożsamości.

Przypadki, w których brak wystarczających informacji do potwierdzenia ubezpieczenia lub w których konieczna jest dalsza weryfikacja. Osoby korzystające z usług medycznych w placówkach nienależących do sieci szpitali/klinik współpracujących z towarzystwem ubezpieczeniowym.

Pacjenci leczeni z powodu chorób przewlekłych przed przystąpieniem do programu. Usługi związane z zabiegami kosmetycznymi/chirurgią estetyczną. Wypadki związane z używaniem alkoholu i środków pobudzających oraz nieprzestrzeganiem przepisów prawa.

Leczenie chorób związanych z narkotykami i nadużywaniem substancji psychoaktywnych. Koszty leczenia chorób spowodowanych klęskami żywiołowymi, wojną itp.

Według statystyk Ministerstwa Zdrowia, liczba osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym systematycznie rośnie. W grudniu 2023 roku ponad 93 miliony osób w całym kraju było objętych ubezpieczeniem zdrowotnym, co daje wskaźnik pokrycia na poziomie 93,35% populacji.

Jakość badań lekarskich i leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego stale się poprawia, umożliwiając ludziom dostęp do nowoczesnej technologii medycznej i wielu nowych, wysoce skutecznych leków, które pomagają wielu osobom przezwyciężyć choroby i poważne schorzenia.

Fundusz ubezpieczeń zdrowotnych, który jest zawsze zrównoważony i wykazuje nadwyżkę, staje się podstawowym źródłem finansowania działalności placówek medycznych i zapewnia ochronę finansową uczestnikom ubezpieczenia zdrowotnego w przypadku zachorowania i konieczności przeprowadzenia badań i leczenia. Polisa ubezpieczenia zdrowotnego gwarantuje zasadę podziału ryzyka między uczestnikami ubezpieczenia zdrowotnego.

Od 1 lipca zasadnicze wynagrodzenie wzrośnie z 1,8 mln VND do 2,34 mln VND, w związku z czym zmieni się wysokość świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego dla pacjentów.

W szczególności, jeśli chodzi o ubezpieczenie zdrowotne, jeśli pacjent zostanie przyjęty do szpitala lub rozpocznie leczenie przed 1 lipca, ale zostanie wypisany lub zakończy leczenie 1 lipca lub później i otrzyma badanie lekarskie i leczenie zgodnie z ustawą o ubezpieczeniu zdrowotnym, którego koszt jest niższy niż 351 000 VND (15% wynagrodzenia zasadniczego), wówczas ubezpieczenie zdrowotne pokryje 100% kosztów, co oznacza, że ​​pacjent otrzyma bezpłatne badanie lekarskie i leczenie. Kwota ta stanowi wzrost o 81 000 VND w porównaniu z poprzednimi przepisami.

Jeśli chodzi o płatności bezpośrednie, przepisy dotyczą przypadków, gdy pacjenci zostali przyjęci do szpitala lub rozpoczęli leczenie przed 1 lipca, ale zostali wypisani lub zakończyli leczenie 1 lipca lub później.

W przypadku badań i leczenia ambulatoryjnego płatność będzie naliczana na podstawie rzeczywistych kosztów mieszczących się w zakresie ubezpieczenia i wysokości świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, zgodnie z przepisami, jednak nie więcej niż 0,15-krotność wynagrodzenia zasadniczego, co stanowi kwotę maksymalnie 351 000 VND (wcześniej 270 000 VND).

W przypadku hospitalizacji i badania, zapłata będzie oparta na rzeczywistych kosztach mieszczących się w zakresie ubezpieczenia i wysokości świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, zgodnie z przepisami, jednak nie więcej niż 0,5-krotność zasadniczego wynagrodzenia w momencie wypisu, co jest równowartością maksymalnie 1 170 000 VND (poprzednio 900 000 VND).

W przypadku badań i leczenia szpitalnego w placówkach na szczeblu prowincji i równoważnych placówkach bez umowy ubezpieczenia zdrowotnego (poza przypadkami nagłymi) płatność będzie oparta na rzeczywistych kosztach mieszczących się w zakresie ubezpieczenia i poziomie świadczeń ubezpieczenia zdrowotnego, zgodnie z przepisami, ale nie przekroczy jednokrotności podstawowego wynagrodzenia w momencie wypisu, co stanowi równowartość maksymalnie 2 340 000 VND (poprzednio 1 800 000 VND).

W przypadku pacjentów, którzy otrzymują stacjonarne badania lekarskie i leczenie w placówkach centralnych i równoważnych bez umowy ubezpieczenia zdrowotnego (poza przypadkami nagłymi), płatność będzie oparta na rzeczywistych kosztach mieszczących się w zakresie ubezpieczenia i poziomie świadczeń ubezpieczenia zdrowotnego, zgodnie z przepisami, jednak nie więcej niż 2,5-krotność podstawowego wynagrodzenia w momencie wypisu, co stanowi równowartość maksymalnie 5 850 000 VND (wcześniej 4 500 000 VND).

Ponadto Ministerstwo Zdrowia zastrzega, że ​​całkowity koszt materiałów medycznych na jednorazowe skorzystanie z usług technicznych nie może przekroczyć 45-krotności wynagrodzenia zasadniczego. W przypadku pacjentów przyjętych do szpitala od 1 lipca kwota ta wynosi nie więcej niż 105,3 mln VND, w porównaniu z 81 mln VND wcześniej.

W przypadku gdy pacjent zostanie przyjęty do szpitala lub rozpocznie leczenie przed 1 lipca, ale zostanie wypisany lub zakończy leczenie 1 lipca lub później, całkowity koszt materiałów medycznych dla pojedynczej usługi technicznej zostanie ustalony na podstawie godziny zakończenia usługi technicznej, a koszt zostanie obliczony na podstawie obu punktów czasowych.

Dokładniej, przed 1 lipca: płatności nie mogą przekroczyć 81 milionów VND, a od 1 lipca: płatności nie mogą przekroczyć 105,3 milionów VND.

Zmianie ulegną nie tylko świadczenia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, ale zmiana wysokości wynagrodzenia zasadniczego od 1 lipca doprowadzi również do wielu zmian w zasadach ubezpieczenia, m.in. w stawkach składek na ubezpieczenie zdrowotne oraz świadczeniach dla uczestników ubezpieczenia zdrowotnego.

W związku z tym miesięczne stawki składek na ubezpieczenie zdrowotne dla gospodarstw domowych przedstawiają się następująco: pierwsza osoba płaci 4,5% wynagrodzenia zasadniczego; druga, trzecia i czwarta osoba płacą odpowiednio 70%, 60% i 50% składki pierwszej osoby.

Od piątej osoby składka wynosi 40% składki pierwszej. Dla studentów miesięczna składka na ubezpieczenie zdrowotne wynosi 4,5% wynagrodzenia zasadniczego (budżet państwa dofinansowuje 30%, a studenci płacą 70%).

W przypadku studentów miesięczna składka na ubezpieczenie zdrowotne wynosi 4,5% wynagrodzenia zasadniczego (budżet państwa dofinansowuje 30%, a studenci płacą pozostałe 70%).