באילו מקרים הוצאות רפואיות מכוסות על ידי הביטוח?

כיצד יכוסו הוצאות רפואיות בעת שימוש בשירות ערבות הביטוח של בית החולים? לדברי נציג מבית החולים הכללי פו טו , בית החולים ישלם את כל ההוצאות הרפואיות שחברת הביטוח ערבה להן עבור הלקוח ישירות לבית החולים.

על הלקוחות לשלם לבית החולים רק את החלק של העלויות העולה על המגבלה או שאינו חורג מתחום האחריות של חוזה הביטוח (אם קיימת).

מסגרת הזמן הנדרשת מחברת הביטוח לאישור האחריות עבור לקוח היא 30 דקות עבור תביעות אשפוז תוך 24 שעות (אלא אם כן נדרשת הערכה נוספת, ובמקרה כזה חברת הביטוח תודיע ללקוח).

עם זאת, כל שלב בתהליך ערבות ההוצאות הרפואיות יסתייע ישירות על ידי צוות ערבות ההוצאות הרפואיות שלנו ויבוצע במהירות האפשרית כדי לחסוך לכם זמן.

באילו מקרים דמי אשפוז אינם מכוסים על ידי הביטוח? לא כל המקרים המכוסים על ידי הביטוח זכאים לכיסוי דמי אשפוז.

ישנם מקרים מסוימים בהם הוצאות רפואיות אינן מכוסות, ובפרט: אי הצגת כרטיס הביטוח הנדרש או מסמכי זיהוי רלוונטיים.

מקרים בהם אין מידע מספיק כדי לאשר כיסוי או בהם נדרש אימות נוסף. אנשים המשתמשים בשירותים רפואיים במתקנים שאינם חלק מרשת בית החולים/מרפאות המשתפת פעולה עם חברת הביטוח.

מטופלים המקבלים טיפול עבור מצבים רפואיים קיימים לפני ההרשמה. שירותים הקשורים להליכים קוסמטיים/ניתוחים קוסמטיים. תאונות הקשורות לשימוש באלכוהול ובחומרים ממריצים, ואי עמידה בתקנות החוק.

טיפול במחלות הקשורות לסמים ושימוש בחומרים. עלויות טיפול במחלות הנגרמות מאסונות טבע, מלחמה וכו'.

על פי נתוני משרד הבריאות, מספר האנשים המשתתפים בביטוח בריאות נמצא בעלייה מתמדת. נכון לדצמבר 2023, למעלה מ-93 מיליון איש ברחבי ארה"ב היו מכוסים בביטוח בריאות, והגיעו לשיעור כיסוי של 93.35% מהאוכלוסייה.

איכות הבדיקות והטיפול הרפואיים במסגרת ביטוח בריאות משתפרת כל הזמן, ומאפשרת לאנשים גישה לטכנולוגיה רפואית מודרנית ולתרופות חדשות ויעילות רבות, המסייעות לרבים להתגבר על מחלות ומחלות קשות.

קופת ביטוח הבריאות, שתמיד מאוזנת ובעלת עודף, הופכת למקור מימון בסיסי להפעלת מתקנים רפואיים ומספקת הגנה כלכלית למשתתפי ביטוח בריאות כאשר הם חולים וזקוקים לבדיקה וטיפול. פוליסת ביטוח הבריאות הבטיחה את עקרון חלוקת הסיכונים בין משתתפי ביטוח הבריאות.

החל מ-1 ביולי, השכר הבסיסי עלה מ-1.8 מיליון דונג וייטנאמי ל-2.34 מיליון דונג וייטנאמי, לכן גובה הטבות ביטוח הבריאות לחולים ישתנה.

באופן ספציפי, בנוגע לכיסוי ביטוח בריאות, אם מטופל אושפז בבית חולים או מתחיל טיפול לפני ה-1 ביולי אך משתחרר או מסיים טיפול ב-1 ביולי או אחריו, ומקבל בדיקה וטיפול רפואיים בהתאם לחוק ביטוח הבריאות בעלות של פחות מ-351,000 דונג וייטנאמי (15% מהשכר הבסיסי), אז ביטוח הבריאות יכסה 100% מהעלות, כלומר המטופל מקבל בדיקה וטיפול רפואיים בחינם. נתון זה מהווה עלייה של 81,000 דונג וייטנאמי בהשוואה לתקנה הקודמת.

בנוגע לתשלום ישיר, התקנות חלות על מקרים בהם מטופלים מאושפזים בבית חולים או מתחילים טיפול לפני ה-1 ביולי אך משתחררים או משלימים טיפול ב-1 ביולי או אחריו.

באופן ספציפי, במקרה של בדיקה וטיפול אמבולטוריים, התשלום יתבסס על העלויות בפועל במסגרת הכיסוי וגובה תגמולי ביטוח הבריאות כפי שנקבעו, אך לא יעלו על פי 0.15 מהשכר הבסיסי, שווה ערך למקסימום של 351,000 דונג וייטנאמי (בעבר 270,000 דונג וייטנאמי).

במקרה של בדיקה וטיפול באשפוז, התשלום יתבסס על העלויות בפועל במסגרת הכיסוי ועל גובה תגמולי ביטוח הבריאות כפי שנקבע, אך לא יעלה על פי 0.5 מהשכר הבסיסי בעת השחרור, שווה ערך למקסימום של 1,170,000 דונג וייטנאמי (בעבר 900,000 דונג וייטנאמי).

במקרים של בדיקה וטיפול באשפוז ברמה המחוזית ובמוסדות מקבילים ללא חוזה ביטוח בריאות (למעט במקרי חירום), התשלום יתבסס על העלויות בפועל במסגרת הכיסוי וגובה תגמולי ביטוח הבריאות כפי שנקבעו, אך לא יעלה על פי פי אחד מהשכר הבסיסי בעת השחרור, שווה ערך למקסימום של 2,340,000 דונג וייטנאמי (בעבר 1,800,000 דונג וייטנאמי).

במקרים בהם מטופלים מקבלים בדיקה וטיפול רפואי באשפוז במוסדות מרכזיים ובמוסדות מקבילים ללא חוזה ביטוח בריאות (למעט במקרי חירום), התשלום יתבסס על העלויות בפועל במסגרת הכיסוי ועל גובה תגמולי ביטוח הבריאות כפי שנקבע, אך לא יעלה על פי 2.5 מהשכר הבסיסי בעת השחרור, שווה ערך למקסימום של 5,850,000 דונג וייטנאמי (בעבר 4,500,000 דונג וייטנאמי).

בנוסף, משרד הבריאות קובע כי העלות הכוללת של אספקה ​​רפואית לשימוש חד פעמי של שירות טכני לא תעלה על פי 45 מהשכר הבסיסי. באופן ספציפי, עבור חולים המאושפזים בבית החולים החל מ-1 ביולי, זה שווה ערך ללא יותר מ-105.3 מיליון דונג וייטנאמי, לעומת 81 מיליון דונג וייטנאמי בעבר.

במקרים בהם מטופל אושפז בבית חולים או מתחיל טיפול לפני ה-1 ביולי אך שוחרר או מסיים טיפול ב-1 ביולי או אחריו, העלות הכוללת של אספקה ​​רפואית עבור שירות טכני יחיד תיקבע על סמך מועד סיום השירות הטכני, והעלות תחושב על סמך שתי נקודות הזמן.

באופן ספציפי, לפני ה-1 ביולי: סכום התשלומים לא יעלה על 81 מיליון דונג וייטנאמי, והחל מה-1 ביולי ואילך: סכום התשלומים לא יעלה על 105.3 מיליון דונג וייטנאמי.

לא רק שתגמולים של ביטוח בריאות ישתנו, אלא שהשינוי בשכר הבסיס החל מ-1 ביולי יוביל גם לשינויים רבים בפוליסה, כולל שיעורי תשלומי ביטוח בריאות והטבות למשתתפי ביטוח בריאות.

בהתאם לכך, שיעורי התשלום החודשי לביטוח בריאות עבור משקי בית הם כדלקמן: האדם הראשון משלם 4.5% מהשכר הבסיסי; האדם השני, השלישי והרביעי משלמים 70%, 60% ו-50% בהתאמה מהתשלום של האדם הראשון.

מהאדם החמישי ואילך, התרומה היא 40% מהתרומה של האדם הראשון. עבור סטודנטים, התרומה החודשית לביטוח בריאות היא 4.5% מהשכר הבסיסי (תקציב המדינה מסבסד 30%, וסטודנטים משלמים 70%).

עבור סטודנטים, דמי ביטוח הבריאות החודשיים הם 4.5% מהשכר הבסיסי (תקציב המדינה מסבסד 30%, וסטודנטים משלמים את 70% הנותרים).