حول بناء وتنفيذ نظام معلومات تقييم التأمين الصحي

في عام 2017، تضمن نظام معلومات تقييم التأمين الصحي بتصميمه الأولي وفقًا لمتطلبات العمل مكونين: بوابة الاستقبال وبرنامج تقييم التأمين الصحي.

- يتم إدارة بوابة الاستقبال من قبل مركز تكنولوجيا المعلومات، حيث يتم ربط البيانات مع 12.380 منشأة طبية من البلدية إلى المستوى المركزي؛

- يوفر برنامج تقييم التأمين الصحي وظائف لـ 11 عملية من عملية التقييم.

من عام 2018 حتى الآن، يستمر تطوير النظام وإكماله وبنائه بوظائف وميزات إضافية للمساعدة في تحسين كفاءة وفعالية عمل تقييم التأمين الصحي، والسيطرة الصارمة والفعالة على صندوق التأمين الصحي، والكشف الفوري عن إساءة استخدام صندوق التأمين الصحي والاستغلال فيه ومنعه.

قامت بوابة استقبال البيانات بتعديل وظائف إصدار رموز بطاقة التأمين الصحي المؤقتة، وإضافة وظيفة إصدار شهادات إجازة التأمين الاجتماعي، ووظيفة التحقق من منطق بيانات طلب الدفع، ووظيفة مرافق الفحص الطبي والعلاج للتحقق من صحة البيانات الإلكترونية، ووظيفة البحث عن معلومات بطاقة التأمين الصحي عن طريق رمز التأمين الاجتماعي، على تطبيق VssID، وتطبيق VNEID/CCCD بالشريحة، ووظيفة طلب رموز مؤقتة للإمدادات الطبية.

تم تعديل برنامج تقييم التأمين الصحي، واستكماله بالوظائف والنماذج اللازمة لإتمام مدفوعات التأمين الصحي في عامي 2020 و2021، وتحديثه بقواعد جديدة لتقييم بيانات طلب الدفع، وقواعد للتحقق من القوائم، والتحقق من عقود التأمين الصحي، وإخطار نتائج التقييم، ودمج التوقيعات الرقمية في التقارير التجارية.

- الربط مع برنامج TST لتحديث ومتابعة مواضيع التسجيل الأولية على جميع المستويات، وربط البيانات ببرنامج المحاسبة المركزي لإدارة السلف والمدفوعات للتأمين الصحي في كل منشأة صحية، وربط التقارير ببرنامج تقييم التسوية لإجراء تقييم التسوية من عام 2020 على المستوى المركزي، ووظيفة الموافقة على الرموز المؤقتة للإمدادات الطبية للمستويات الإقليمية والمركزية (يحتوي برنامج التقييم الحالي على 230 وظيفة مع أكثر من 300 قاعدة تقييم).

تم تزويد برنامج مراقبة التأمين الصحي بوظائف وخرائط ومخططات إضافية؛ يساعد العرض المتكامل للخرائط والرسوم البيانية، وخاصة الجداول الخاصة بحساب حصص صناديق المرافق الطبية الوطنية والإقليمية، مؤسسات الضمان الاجتماعي الإقليمية على فهم طريقة حساب الصناديق بشكل واضح، وجداول المؤشرات المشتركة الوطنية والإقليمية، مما يسهل المراقبة والمقارنة في كل منطقة.

يتم نشر برنامج إدارة الأدوية مع وظائف لتحليل استخدام مجموعات الأدوية والمكونات النشطة وكل عنصر؛ تحليل ABC/VEN (الارتباط بين الاستهلاك السنوي للأدوية وتكلفة تحديد الأدوية التي تمثل نسبة كبيرة من صندوق التأمين الصحي) وتحليل DDD (الارتباط بين الاستهلاك السنوي للأدوية وتكلفة تحديد الأدوية التي تمثل نسبة كبيرة من صندوق التأمين الصحي)؛ مراقبة استخدام الأدوية التي يتم طرحها مركزياً على المستويين الوطني والمحلي، ودعم تطوير خطط طرح العطاءات، ومراقبة إدارة العرض والاستخدام والدفع للأدوية التي يتم طرحها مركزياً.

النتائج التي تم تحقيقها:

بعد التشغيل، قام النظام بربط البيانات بين هيئة التأمينات الاجتماعية ونحو 13 ألف منشأة تأمين صحي على مستوى البلاد، وتم تحسين جودة اتصال البيانات بشكل كبير.

من خلال تطوير مواضيع التقييم وتنفيذ التقييمات وفقًا للمواضيع، ستتمكن هيئة التأمينات الاجتماعية في المحافظات من استعادة حالات المدفوعات غير القانونية إلى صندوق التأمين الصحي.

ويتم تحديث المعلومات ونشرها وشفافيتها بانتظام على النظام، مما يساعد وكالات التأمين الاجتماعي المحلية على تحديد واكتشاف التقلبات والتطورات بين الفترات والأشهر بسهولة وسرعة للتنسيق على الفور مع المرافق الطبية في التحكم في الاستخدام الفعال لصندوق التأمين الصحي. لقد قامت العديد من المرافق الطبية بإجراء تغييرات إيجابية في مؤشرات العلاج، مما ساهم في تقليل النفقات غير الضرورية.

وفي مجال تطوير السياسات، أصبحت قاعدة بيانات التأمين الصحي المصدر الرئيسي للمعلومات لتقييم التأثيرات وتعديل السياسات، وتطوير أساليب جديدة لدفع أقساط التأمين الصحي وفقا لمجموعات الدفع والتشخيص، وتقييم واختيار الأدوية والتقنيات الجديدة في حزمة فوائد التأمين الصحي.

تأثير التحول الرقمي في تقييم التأمين الصحي

لمرضى التأمين الصحي:

من خلال تقليل وقت الانتظار للفحص الطبي والعلاج بشكل كبير، يمكن البحث عن معلومات بطاقات التأمين الصحي عبر الإنترنت وتحديثها مباشرة في برنامج إدارة الفحص الطبي والعلاج الخاص بالمنشأة الطبية. يتم تحديث حالات تجديد البطاقة والإعفاء من الدفع المشترك على الفور لمساعدة المرضى على ضمان الاستفادة الكاملة من الرعاية الصحية أثناء تلقيهم العلاج في المستشفى.

ويستطيع المرضى البحث عن معلومات حول تكاليف العلاج والخدمات المستخدمة وفوائد التأمين الصحي، مع تعزيز دور المشاركين في التأمين الصحي في التحكم في استخدام أموال التأمين الصحي.

للمرافق الطبية:

تحديث المعلومات المتعلقة ببطاقات التأمين الصحي بدقة وسرعة، مما يقلل من الأخطاء عند إنشاء السجلات الطبية وطلب مدفوعات التأمين الصحي.

تتبع التاريخ الطبي، مما يسهل عليك إجراء الفحص الطبي والتشخيص.

يساعد تبادل النتائج السريرية والعلاجية بين المرافق الطبية على تقليل الوصفات الطبية المتكررة غير الضرورية.

منع إساءة استخدام بطاقات التأمين الصحي لإجراء الفحص والعلاج الطبي في العديد من المرافق الطبية.

مراقبة استخدام أموال الفحص والعلاج الطبي في الوحدة بشكل استباقي وضبط النفقات غير المعقولة بشكل استباقي.

بالنسبة لوكالات التأمين الاجتماعي ووكالات الإدارة:

تغيير أسلوب التقييم بشكل أساسي، وتحسين كفاءة وفعالية تقييم التأمين الصحي، وتقصير وقت تقييم تكاليف الفحص الطبي والعلاج للتأمين الصحي.

الكشف الفوري عن طلبات الدفع غير المتوافقة مع الأنظمة، والتنسيق الفوري مع المرافق الطبية للتفتيش والتعديل وتحسين فعالية الرقابة على استخدام أموال التأمين الصحي.

الكشف في الوقت المناسب عن إساءة استخدام أموال التأمين الصحي ومنعها. وأظهرت نتائج التقييم الآلي والاستباقي في عام 2017 أن 100% من السجلات الإلكترونية تم التحكم فيها فيما يتعلق بمعلومات المشاركين في التأمين الصحي ومستويات الاستفادة والمستحقات والقواعد المعمول بها بشأن شروط ومستويات الدفع للأدوية والخدمات الفنية والإمدادات الطبية.

توجد قاعدة بيانات مركزية على مستوى الدولة تحتوي على معلومات محددة تخدم إدارة وتشغيل صندوق التأمين الصحي والتقييم في الوقت المناسب والتوصية بالتعديل وتطوير سياسات التأمين الصحي.

الدروس المستفادة

وبفضل الإنجازات المذكورة أعلاه، نجح الضمان الاجتماعي في فيتنام في تنفيذ متطلبات "استكمال ربط أنظمة برامج تكنولوجيا المعلومات بين وكالات الضمان الاجتماعي ومرافق الفحص والعلاج الطبي قبل عام 2018 لتحسين الإجراءات الإدارية في الفحص والعلاج الطبي، وتعزيز فعالية تقييم التأمين الصحي، وإدارة واستخدام أموال التأمين الصحي" التي حددتها الجمعية الوطنية في الفقرة 4 من المادة 2 من القرار رقم 68/2013/QH13 المؤرخ 29 نوفمبر 2013 للجمعية الوطنية والقرار رقم 36a/NQ-CP المؤرخ 14 أكتوبر 2015 للحكومة بشأن الحكومة الإلكترونية.

لتنفيذ توجيهات الحكومة في القرار رقم 50/NQ-CP المؤرخ 17 أبريل 2020 والبرامج والخطط لتنفيذ التحول الرقمي للضمان الاجتماعي في فيتنام بشكل فعال، تحتاج الوحدات المخصصة لتنفيذ التحول الرقمي إلى تطوير برامج عمل محددة بشكل استباقي، وتحديد المهام والحلول الرئيسية للتنفيذ مثل:

- تقديم المشورة لقادة الصناعة لاستكمال اللوائح والعمليات والتعليمات المتعلقة بالخبرة والمهنة في اتجاه تطبيق تكنولوجيا المعلومات؛

- تسريع رقمنة وتحديث وتوحيد جميع قواعد البيانات ذات الصلة؛

- إعطاء الأولوية لتنفيذ المهام الرئيسية في عملية التحول الرقمي؛

- التنسيق الجيد مع الوحدات المتخصصة لضمان البنية التحتية لتكنولوجيا المعلومات والأمن وسلامة المعلومات أثناء التنفيذ؛

- التدريب وتعزيز الخبرات والمؤهلات واكتشاف الكفاءات الموهوبة لخدمة التحول الرقمي؛

- تحفيز الابتكار والإبداع وتطبيق العلوم والتكنولوجيا لدى كل موظف حكومي.