У яких випадках медичні витрати покриваються страховкою?

Як будуть покриватися медичні витрати під час користування послугою страхової гарантії лікарні? За словами представника лікарні Phu Tho General Hospital, лікарня оплачуватиме всі медичні витрати, які страхова компанія гарантує клієнту, безпосередньо лікарні.

Клієнти повинні сплачувати лікарні (якщо така є) лише ту частину витрат, що перевищує ліміт або виходить за межі гарантії страхового договору.

Страхова компанія має підтвердити гарантію клієнта протягом 30 хвилин для амбулаторних випадків та протягом 24 годин для стаціонарних випадків (якщо не потрібна подальша оцінка, у такому разі страхова компанія повідомить клієнта).

Однак кожен крок у процесі гарантії медичних витрат буде безпосередньо підтримуватися нашими співробітниками з питань гарантії медичних витрат і буде виконано якомога швидше, щоб заощадити ваш час.

У яких випадках витрати на лікування в лікарні не покриваються страховкою? Не всі випадки, що покриваються страховкою, підлягають покриттю витрат на лікування в лікарні.

Існують певні випадки, коли медичні витрати не покриваються, зокрема: ненадання та неявка необхідної страхової картки або відповідних документів, що посвідчують особу.

Випадки, коли інформації недостатньо для підтвердження покриття або коли потрібна подальша перевірка. Особи, які користуються медичними послугами в закладах, що не входять до мережі лікарень/клінік, що співпрацює зі страховою компанією.

Пацієнти, які отримують лікування від існуючих захворювань до зарахування. Послуги, пов’язані з косметичними процедурами/косметичною хірургією. Нещасні випадки, пов’язані з вживанням алкоголю та стимуляторів, а також недотриманням законодавчих норм.

Лікування захворювань, пов'язаних з наркотиками та зловживанням психоактивними речовинами. Витрати на лікування захворювань, спричинених стихійними лихами, війною тощо.

Згідно зі статистикою Міністерства охорони здоров'я, кількість людей, які користуються медичним страхуванням, неухильно зростає. Станом на грудень 2023 року понад 93 мільйони людей по всій країні були охоплені медичним страхуванням, що становить 93,35% охоплення населення.

Якість медичного обстеження та лікування в рамках медичного страхування постійно покращується, що дозволяє людям отримати доступ до сучасних медичних технологій та багатьох нових, високоефективних ліків, допомагаючи багатьом подолати хвороби та серйозні захворювання.

Фонд медичного страхування, який завжди збалансований і має профіцит, стає основним джерелом фінансування діяльності медичних закладів та забезпечує фінансовий захист учасників медичного страхування у разі їх захворювання та потреби в обстеженні та лікуванні. Політика медичного страхування забезпечила принцип розподілу ризиків між учасниками медичного страхування.

З 1 липня базова зарплата зросла з 1,8 мільйона донгів до 2,34 мільйона донгів, отже, зміниться рівень медичного страхування для пацієнтів.

Зокрема, щодо медичного страхування, якщо пацієнт госпіталізований або розпочинає лікування до 1 липня, але виписаний або завершує лікування 1 липня або пізніше, і проходить медичне обстеження та лікування відповідно до Закону про медичне страхування вартістю менше 351 000 донгів (15% від базової зарплати), то медичне страхування покриватиме 100% вартості, тобто пацієнт отримує безкоштовне медичне обстеження та лікування. Ця цифра на 81 000 донгів більше порівняно з попереднім положенням.

Щодо прямих платежів, ці правила застосовуються до випадків, коли пацієнти госпіталізовані або розпочинають лікування до 1 липня, але виписані або завершують лікування 1 липня або пізніше.

Зокрема, у випадку амбулаторного обстеження та лікування оплата базуватиметься на фактичних витратах у межах покриття та рівня медичного страхування, як встановлено, але не перевищуючи 0,15 базової зарплати, що еквівалентно максимуму 351 000 донгів (раніше 270 000 донгів).

У разі стаціонарного обстеження та лікування оплата буде базуватися на фактичних витратах у межах покриття та рівня медичного страхування, як передбачено, але не більше 0,5 базової зарплати на момент виписки, що еквівалентно максимуму 1 170 000 донгів (раніше 900 000 донгів).

У випадках стаціонарного обстеження та лікування в закладах провінційного рівня та еквівалентних закладах без договору медичного страхування (за винятком невідкладних випадків) оплата буде базуватися на фактичних витратах у межах покриття та рівня медичного страхування, як встановлено, але не перевищуючи одноразового розміру базової зарплати на момент виписки, що еквівалентно максимуму 2 340 000 донгів (раніше 1 800 000 донгів).

У випадках, коли пацієнти проходять стаціонарне медичне обстеження та лікування в централізованих та еквівалентних закладах без договору медичного страхування (за винятком невідкладних випадків), оплата буде базуватися на фактичних витратах у межах покриття та рівня медичного страхування, як передбачено, але не перевищуючи 2,5 базової зарплати на момент виписки, що еквівалентно максимуму 5 850 000 донгів (раніше 4 500 000 донгів).

Крім того, Міністерство охорони здоров'я також передбачає, що загальна вартість медичних матеріалів для разового використання технічної послуги не повинна перевищувати 45-кратного розміру базової зарплати. Зокрема, для пацієнтів, госпіталізованих з 1 липня, це еквівалентно не більше 105,3 мільйона донгів порівняно з 81 мільйоном донгів раніше.

У випадках, коли пацієнт госпіталізований або починає лікування до 1 липня, але виписаний або завершує лікування 1 липня або пізніше, загальна вартість медичних матеріалів для однієї технічної послуги визначатиметься на основі часу закінчення технічної послуги, а вартість розраховуватиметься на основі обох моментів часу.

Зокрема, до 1 липня: платежі не повинні перевищувати 81 мільйон донгів, а з 1 липня: платежі не повинні перевищувати 105,3 мільйона донгів.

Зміняться не лише пільги на медичне страхування, але й зміна базової зарплати з 1 липня також призведе до багатьох змін у політиці, включаючи ставки внесків на медичне страхування та пільги для учасників медичного страхування.

Відповідно, щомісячні ставки внесків на медичне страхування для домогосподарств становлять наступне: перша особа сплачує 4,5% від базової зарплати; друга, третя та четверта особи сплачують відповідно 70%, 60% та 50% від внеску першої особи.

Починаючи з п’ятої особи, внесок становить 40% від внеску першої особи. Для студентів щомісячний внесок на медичне страхування становить 4,5% від базової зарплати (державний бюджет субсидує 30%, а студенти сплачують 70%).

Для студентів щомісячний внесок на медичне страхування становить 4,5% від базової зарплати (державний бюджет субсидує 30%, а студенти сплачують решту 70%).