Hangi durumlarda tıbbi masraflar sigorta kapsamındadır?

Hastanenin sigorta garantisi hizmeti kullanıldığında tıbbi masraflar nasıl karşılanacak? Phu Tho Genel Hastanesi'nden bir yetkilinin açıklamasına göre, hastane, sigorta şirketinin müşteri için garanti ettiği tüm tıbbi masrafları doğrudan hastaneye ödeyecektir.

Müşteriler, hastaneye yalnızca sigorta sözleşmesinin limitini aşan veya garanti kapsamı dışında kalan masrafların bir kısmını ödemekle yükümlüdür (varsa).

Sigorta şirketinin müşteriye garantiyi onaylama süresi, ayakta tedavi talepleri için 30 dakika, yatarak tedavi talepleri için ise 24 saattir (ek değerlendirme gerekmesi durumunda sigorta şirketi müşteriyi bilgilendirecektir).

Ancak, tıbbi masraf garantisi sürecindeki her adımda, tıbbi masraf garantisi personelimiz doğrudan size yardımcı olacak ve zamandan tasarruf etmeniz için mümkün olan en kısa sürede işlemleri tamamlayacaktır.

Hangi durumlarda hastane masrafları sigorta kapsamına girmez? Sigorta kapsamındaki tüm durumlar hastane masraflarının karşılanması için uygun değildir.

Bazı durumlarda sağlık masrafları karşılanmaz; bunlar özellikle: Gerekli sigorta kartının veya ilgili kimlik belgelerinin ibraz edilememesi.

Kapsamın teyit edilmesi için yeterli bilginin bulunmadığı veya daha fazla doğrulamaya ihtiyaç duyulan durumlar. Sigorta şirketiyle iş birliği yapan hastane/klinik ağına dahil olmayan tesislerde tıbbi hizmet alan kişiler.

Kayıt öncesinde mevcut tıbbi rahatsızlıklar nedeniyle tedavi gören hastalar. Kozmetik işlemler/kozmetik cerrahi ile ilgili hizmetler. Alkol ve uyarıcı madde kullanımına bağlı kazalar ve yasal düzenlemelere uyulmaması.

Uyuşturucuya bağlı hastalıklar ve madde bağımlılığı tedavisi. Doğal afetler, savaş vb. nedenlerle ortaya çıkan hastalıkların tedavi masrafları.

Sağlık Bakanlığı'ndan alınan istatistiklere göre, sağlık sigortasına katılan kişi sayısı istikrarlı bir şekilde artıyor. Aralık 2023 itibarıyla ülke genelinde 93 milyondan fazla kişi sağlık sigortası kapsamındaydı ve nüfusun %93,35'i sağlık sigortasına erişebiliyordu.

Sağlık sigortası kapsamındaki tıbbi muayene ve tedavi kalitesi sürekli olarak iyileşmekte, insanların modern tıbbi teknolojiye ve birçok yeni, son derece etkili ilaca erişebilmesini sağlamakta ve birçok kişinin hastalıkların ve ciddi rahatsızlıkların üstesinden gelmesine yardımcı olmaktadır.

Her zaman dengeli ve fazlası olan sağlık sigorta fonu, sağlık tesislerinin işletilmesi için temel bir finansman kaynağı haline gelmekte ve sağlık sigortası katılımcılarının hastalandıklarında muayene ve tedaviye ihtiyaç duyduklarında mali koruma sağlamaktadır. Sağlık sigorta poliçesi, sağlık sigortası katılımcıları arasında risk paylaşımı ilkesini güvence altına almıştır.

1 Temmuz'dan itibaren temel maaş 1,8 milyon VND'den 2,34 milyon VND'ye yükseltildi, bu nedenle hastaların sağlık sigortası haklarında da değişiklik olacak.

Özellikle sağlık sigortası kapsamıyla ilgili olarak, bir hasta 1 Temmuz'dan önce hastaneye yatırılır veya tedaviye başlar ancak 1 Temmuz veya sonrasında taburcu edilir veya tedavisi tamamlanırsa ve Sağlık Sigortası Kanunu'na uygun olarak 351.000 VND'den (temel maaşın %15'i) daha düşük bir maliyetle tıbbi muayene ve tedavi görürse, sağlık sigortası maliyetin %100'ünü karşılayacak, yani hasta ücretsiz tıbbi muayene ve tedavi görecektir. Bu rakam, önceki düzenlemeye göre 81.000 VND'lik bir artış anlamına gelmektedir.

Doğrudan ödeme ile ilgili olarak, düzenlemeler, hastaların 1 Temmuz'dan önce hastaneye yatırıldığı veya tedaviye başladığı ancak 1 Temmuz veya sonrasında taburcu edildiği veya tedavilerini tamamladığı durumlar için geçerlidir.

Özellikle ayakta tedavi ve muayene durumlarında, ödeme, kapsam dahilindeki gerçek maliyetlere ve belirlenen sağlık sigortası teminat düzeyine göre yapılacak olup, temel maaşın 0,15 katını, yani en fazla 351.000 VND'yi (önceden 270.000 VND) aşmayacaktır.

Yatarak yapılan muayene ve tedavi durumunda, ödeme, kapsam dahilindeki gerçek maliyetlere ve belirlenen sağlık sigortası teminat düzeyine göre yapılacak olup, taburculuk anındaki temel maaşın 0,5 katını, yani en fazla 1.170.000 VND'yi (önceden 900.000 VND) aşmayacaktır.

İl düzeyindeki ve eşdeğer sağlık kuruluşlarında, sağlık sigortası sözleşmesi bulunmayan (acil durumlar hariç) yatarak yapılan muayene ve tedavilerde, ödeme, belirlenen kapsam ve sağlık sigortası teminat düzeyi dahilindeki gerçek maliyetlere göre yapılacak olup, taburcu anındaki temel maaşın bir katını, yani en fazla 2.340.000 VND'yi (önceden 1.800.000 VND) aşmayacaktır.

Hastaların merkezi düzeydeki ve eşdeğer tesislerde sağlık sigortası sözleşmesi olmaksızın (acil durumlar hariç) yatarak muayene ve tedavi gördüğü durumlarda, ödeme, kapsam dahilindeki gerçek maliyetlere ve belirlenen sağlık sigortası teminat düzeyine göre yapılacak olup, taburcu anındaki temel maaşın 2,5 katını, yani en fazla 5.850.000 VND'yi (önceden 4.500.000 VND) aşmayacaktır.

Ayrıca, Sağlık Bakanlığı, teknik servis personelinin tek seferlik kullanımı için gerekli tıbbi malzeme maliyetinin temel maaşın 45 katını aşamayacağını da şart koşmuştur. Özellikle, 1 Temmuz'dan itibaren hastaneye yatırılan hastalar için bu tutar, daha önce 81 milyon VND iken, 105,3 milyon VND'yi geçmeyecektir.

Hastanın hastaneye yatırıldığı veya tedavisine 1 Temmuz'dan önce başlandığı ancak taburcu edildiği veya tedavisinin 1 Temmuz veya sonrasında tamamlandığı durumlarda, tek bir teknik servis için tıbbi malzeme toplam maliyeti, teknik servisin bitiş zamanına göre belirlenecek ve maliyet her iki zaman noktası dikkate alınarak hesaplanacaktır.

Özellikle, 1 Temmuz öncesinde ödemeler 81 milyon VND'yi, 1 Temmuz'dan sonra ise 105,3 milyon VND'yi aşmamalıdır.

1 Temmuz'dan itibaren geçerli olacak sağlık sigortası haklarındaki değişikliklerin yanı sıra, temel maaştaki değişiklik de sağlık sigortası prim oranları ve sağlık sigortası katılımcıları için sağlanan haklar da dahil olmak üzere birçok politika değişikliğine yol açacaktır.

Buna göre, haneler için aylık sağlık sigortası prim oranları şu şekildedir: Birinci kişi temel maaşının %4,5'ini öder; ikinci, üçüncü ve dördüncü kişiler ise birinci kişinin priminin sırasıyla %70, %60 ve %50'sini öder.

Beşinci kişiden itibaren katkı payı, ilk kişinin katkı payının %40'ı kadardır. Öğrenciler için aylık sağlık sigortası katkı payı, temel maaşın %4,5'idir (devlet bütçesi %30'unu karşılıyor, öğrenciler ise %70'ini ödüyor).

Öğrenciler için aylık sağlık sigortası primi, temel maaşın %4,5'idir (devlet bütçesi %30'unu karşılıyor, öğrenciler kalan %70'ini ödüyor).