Em que casos as despesas médicas são cobertas pelo seguro?

Como as despesas médicas serão cobertas ao utilizar o serviço de garantia de seguro do hospital? De acordo com um representante do Hospital Geral de Phu Tho , o hospital pagará diretamente ao hospital todas as despesas médicas garantidas pela seguradora para o cliente.

Os clientes só precisam pagar ao hospital (se houver) a parte dos custos que exceder o limite ou estiver fora do âmbito da garantia do contrato de seguro.

O prazo para a seguradora confirmar a garantia para um cliente é de 30 minutos para solicitações de atendimento ambulatorial e de 24 horas para solicitações de internação (a menos que seja necessária uma avaliação adicional, caso em que a seguradora notificará o cliente).

No entanto, cada etapa do processo de garantia de despesas médicas será acompanhada diretamente por nossa equipe especializada e será realizada o mais rápido possível para que você economize tempo.

Em que casos as despesas hospitalares não são cobertas pelo seguro? Nem todos os casos cobertos pelo seguro são elegíveis para cobertura de despesas hospitalares.

Existem casos específicos em que as despesas médicas não são cobertas, nomeadamente: a não apresentação do cartão do seguro de saúde ou dos documentos de identificação necessários.

Casos em que as informações são insuficientes para confirmar a cobertura ou em que é necessária verificação adicional. Indivíduos que utilizam serviços médicos em instalações que não fazem parte da rede hospitalar/clínica conveniada com a seguradora.

Pacientes que recebem tratamento para condições médicas preexistentes antes da inscrição. Serviços relacionados a procedimentos estéticos/cirurgia plástica. Acidentes relacionados ao uso de álcool e estimulantes, e descumprimento de normas legais.

Tratamento para doenças relacionadas a drogas e abuso de substâncias. Custos de tratamento para doenças causadas por desastres naturais, guerras, etc.

Segundo dados do Ministério da Saúde, o número de pessoas com seguro de saúde está aumentando constantemente. Em dezembro de 2023, mais de 93 milhões de pessoas em todo o país estavam cobertas por seguro de saúde, atingindo uma taxa de cobertura de 93,35% da população.

A qualidade dos exames e tratamentos médicos oferecidos pelos planos de saúde está em constante aprimoramento, permitindo que as pessoas tenham acesso à tecnologia médica moderna e a muitos medicamentos novos e altamente eficazes, ajudando muitas pessoas a superar doenças e enfermidades graves.

O fundo de seguro de saúde, que se mantém sempre equilibrado e com excedente, está se tornando uma fonte fundamental de financiamento para o funcionamento das instalações médicas e oferece proteção financeira aos participantes do seguro de saúde quando estes adoecem e necessitam de exames e tratamento. A apólice de seguro de saúde assegura o princípio da partilha de riscos entre os participantes.

A partir de 1º de julho, o salário base aumentou de 1,8 milhão de VND para 2,34 milhões de VND; consequentemente, o nível de benefícios do seguro saúde para os pacientes também sofrerá alterações.

Especificamente, em relação à cobertura do seguro de saúde, se um paciente for internado no hospital ou iniciar o tratamento antes de 1º de julho, mas receber alta ou concluir o tratamento em ou após 1º de julho, e receber exame e tratamento médico de acordo com a Lei do Seguro de Saúde, com um custo inferior a 351.000 VND (15% do salário básico), o seguro de saúde cobrirá 100% do custo, o que significa que o paciente receberá exame e tratamento médico gratuitos. Esse valor representa um aumento de 81.000 VND em comparação com a regulamentação anterior.

Com relação ao pagamento direto, as normas se aplicam aos casos em que os pacientes são internados no hospital ou iniciam o tratamento antes de 1º de julho, mas recebem alta ou concluem o tratamento em ou após 1º de julho.

Especificamente, no caso de consultas e tratamentos ambulatoriais, o pagamento será baseado nos custos reais dentro do escopo da cobertura e do nível de benefícios do seguro saúde, conforme prescrito, mas não excedendo 0,15 vezes o salário básico, equivalente a um máximo de 351.000 VND (anteriormente 270.000 VND).

Em caso de internação para exame e tratamento, o pagamento será baseado nos custos reais dentro do escopo da cobertura e do nível de benefícios do seguro saúde, conforme prescrito, mas não excedendo 0,5 vezes o salário básico no momento da alta, equivalente a um máximo de 1.170.000 VND (anteriormente 900.000 VND).

Nos casos de internação para exame e tratamento em instalações de nível provincial e equivalentes sem contrato de seguro saúde (exceto em casos de emergência), o pagamento será baseado nos custos reais dentro do escopo da cobertura e do nível de benefícios do seguro saúde, conforme prescrito, mas não excedendo uma vez o salário básico no momento da alta, equivalente a um máximo de 2.340.000 VND (anteriormente 1.800.000 VND).

Nos casos em que os pacientes recebem exames e tratamento médico hospitalar em instalações de nível central ou equivalentes sem contrato de seguro de saúde (exceto em casos de emergência), o pagamento será baseado nos custos reais dentro do escopo da cobertura e do nível de benefícios do seguro de saúde, conforme prescrito, mas não excedendo 2,5 vezes o salário básico no momento da alta, equivalente a um máximo de 5.850.000 VND (anteriormente 4.500.000 VND).

Além disso, o Ministério da Saúde também estipula que o custo total de suprimentos médicos para uma única utilização de um serviço técnico não deve exceder 45 vezes o salário base. Especificamente, para pacientes internados no hospital a partir de 1º de julho, isso equivale a no máximo 105,3 milhões de VND, em comparação com os 81 milhões de VND anteriores.

Nos casos em que um paciente é internado no hospital ou inicia o tratamento antes de 1º de julho, mas recebe alta ou conclui o tratamento em ou após 1º de julho, o custo total dos materiais médicos para um único serviço técnico será determinado com base no momento em que o serviço técnico terminar, e o custo será calculado considerando ambos os momentos.

Especificamente, antes de 1º de julho: os pagamentos não devem exceder 81 milhões de VND e, a partir de 1º de julho: os pagamentos não devem exceder 105,3 milhões de VND.

Não apenas os benefícios do seguro de saúde mudarão, mas a alteração no salário-base a partir de 1º de julho também acarretará diversas mudanças nas políticas, incluindo as taxas de contribuição para o seguro de saúde e os benefícios para os participantes.

Assim, as taxas mensais de contribuição para o seguro de saúde por domicílio são as seguintes: o primeiro membro da família paga 4,5% do salário básico; o segundo, terceiro e quarto membros da família pagam 70%, 60% e 50%, respectivamente, da contribuição do primeiro membro.

A partir da quinta pessoa, a contribuição é de 40% da contribuição da primeira pessoa. Para estudantes, a contribuição mensal para o seguro de saúde é de 4,5% do salário base (o orçamento do Estado subsidia 30% e os estudantes pagam 70%).

Para os estudantes, a contribuição mensal para o seguro de saúde é de 4,5% do salário base (o orçamento do Estado subsidia 30% e os estudantes pagam os restantes 70%).