किन मामलों में चिकित्सा खर्च बीमा द्वारा कवर किया जाता है?

अस्पताल की बीमा गारंटी सेवा का उपयोग करने पर चिकित्सा खर्चों की भरपाई कैसे होगी? फु थो जनरल अस्पताल के एक प्रतिनिधि के अनुसार, बीमा कंपनी द्वारा ग्राहक के लिए गारंटीकृत सभी चिकित्सा खर्चों का भुगतान अस्पताल सीधे अस्पताल को करेगा।

ग्राहकों को केवल बीमा अनुबंध की गारंटी की सीमा से अधिक या उसके दायरे से बाहर की लागत का हिस्सा ही अस्पताल को भुगतान करना होगा (यदि कोई हो)।

बीमा कंपनी द्वारा ग्राहक की गारंटी की पुष्टि करने के लिए निर्धारित समय सीमा बाह्य रोगी दावों के लिए 30 मिनट और अस्पताल में भर्ती मरीजों के दावों के लिए 24 घंटे के भीतर है (जब तक कि आगे के मूल्यांकन की आवश्यकता न हो, ऐसी स्थिति में बीमा कंपनी ग्राहक को सूचित करेगी)।

हालांकि, चिकित्सा व्यय गारंटी प्रक्रिया के प्रत्येक चरण में हमारे चिकित्सा व्यय गारंटी कर्मचारी सीधे आपकी सहायता करेंगे और आपका समय बचाने के लिए इसे यथाशीघ्र पूरा किया जाएगा।

किन मामलों में अस्पताल का खर्च बीमा द्वारा कवर नहीं किया जाता है? बीमा द्वारा कवर किए गए सभी मामले अस्पताल के खर्च के कवरेज के लिए पात्र नहीं होते हैं।

कुछ ऐसे मामले हैं जिनमें चिकित्सा खर्च कवर नहीं किया जाता है, विशेष रूप से: आवश्यक बीमा कार्ड या संबंधित पहचान दस्तावेज प्रदान करने और प्रस्तुत करने में विफलता।

ऐसे मामले जहां कवरेज की पुष्टि के लिए अपर्याप्त जानकारी हो या जहां आगे सत्यापन की आवश्यकता हो। ऐसे व्यक्ति जो बीमा कंपनी के साथ सहयोग करने वाले अस्पताल/क्लिनिक नेटवर्क का हिस्सा न होने वाली सुविधाओं में चिकित्सा सेवाओं का उपयोग कर रहे हों।

नामांकन से पहले से मौजूद चिकित्सीय स्थितियों के लिए उपचार प्राप्त कर रहे मरीज़। कॉस्मेटिक प्रक्रियाओं/कॉस्मेटिक सर्जरी से संबंधित सेवाएं। शराब और उत्तेजक पदार्थों के सेवन से संबंधित दुर्घटनाएं, और कानूनी नियमों का पालन न करना।

मादक पदार्थों से संबंधित बीमारियों और मादक द्रव्यों के सेवन का उपचार। प्राकृतिक आपदाओं, युद्ध आदि के कारण होने वाली बीमारियों के उपचार की लागत।

स्वास्थ्य मंत्रालय के आंकड़ों के अनुसार, स्वास्थ्य बीमा में भाग लेने वाले लोगों की संख्या में लगातार वृद्धि हो रही है। दिसंबर 2023 तक, देशभर में 93 मिलियन से अधिक लोग स्वास्थ्य बीमा के दायरे में थे, जिससे जनसंख्या का 93.35% कवरेज प्राप्त हुआ।

स्वास्थ्य बीमा के तहत चिकित्सा जांच और उपचार की गुणवत्ता में लगातार सुधार हो रहा है, जिससे लोगों को आधुनिक चिकित्सा प्रौद्योगिकी और कई नई, अत्यधिक प्रभावी दवाओं तक पहुंच मिल रही है, जिससे कई लोगों को बीमारियों और गंभीर रोगों से उबरने में मदद मिल रही है।

स्वास्थ्य बीमा कोष, जो हमेशा संतुलित रहता है और जिसमें अधिशेष होता है, चिकित्सा सुविधाओं के संचालन के लिए वित्तपोषण का एक मूलभूत स्रोत बन रहा है और बीमार पड़ने और जांच एवं उपचार की आवश्यकता होने पर स्वास्थ्य बीमाधारकों को वित्तीय सुरक्षा प्रदान करता है। स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी ने स्वास्थ्य बीमाधारकों के बीच जोखिम साझाकरण के सिद्धांत को सुनिश्चित किया है।

1 जुलाई से मूल वेतन 1.8 मिलियन वीएनडी से बढ़कर 2.34 मिलियन वीएनडी हो गया है, इसलिए मरीजों के लिए स्वास्थ्य बीमा लाभ के स्तर में बदलाव आएगा।

विशेष रूप से, स्वास्थ्य बीमा कवरेज के संबंध में, यदि कोई मरीज 1 जुलाई से पहले अस्पताल में भर्ती होता है या उसका इलाज शुरू होता है, लेकिन उसे 1 जुलाई या उसके बाद छुट्टी मिलती है या उसका इलाज पूरा होता है, और वह स्वास्थ्य बीमा कानून के अनुसार 351,000 VND (मूल वेतन का 15%) से कम लागत में चिकित्सा जांच और उपचार प्राप्त करता है, तो स्वास्थ्य बीमा पूरी लागत को कवर करेगा, जिसका अर्थ है कि मरीज को मुफ्त चिकित्सा जांच और उपचार मिलेगा। यह राशि पिछले नियम की तुलना में 81,000 VND अधिक है।

प्रत्यक्ष भुगतान के संबंध में, नियम उन मामलों पर लागू होते हैं जहां मरीजों को 1 जुलाई से पहले अस्पताल में भर्ती कराया जाता है या उनका इलाज शुरू होता है, लेकिन उन्हें 1 जुलाई को या उसके बाद छुट्टी दे दी जाती है या उनका इलाज पूरा हो जाता है।

विशेष रूप से, बाह्य रोगी जांच और उपचार के मामले में, भुगतान कवरेज के दायरे और निर्धारित स्वास्थ्य बीमा लाभों के स्तर के भीतर वास्तविक लागतों पर आधारित होगा, लेकिन मूल वेतन के 0.15 गुना से अधिक नहीं होगा, जो अधिकतम 351,000 वीएनडी (पहले 270,000 वीएनडी) के बराबर होगा।

अस्पताल में भर्ती होकर जांच और उपचार कराने की स्थिति में, भुगतान निर्धारित कवरेज के दायरे और स्वास्थ्य बीमा लाभों के स्तर के भीतर वास्तविक लागतों के आधार पर किया जाएगा, लेकिन डिस्चार्ज के समय मूल वेतन के 0.5 गुना से अधिक नहीं होगा, जो अधिकतम 1,170,000 वीएनडी (पहले 900,000 वीएनडी) के बराबर होगा।

स्वास्थ्य बीमा अनुबंध के बिना प्रांतीय स्तर और समकक्ष सुविधाओं में भर्ती मरीजों की जांच और उपचार के मामलों में (आपातकालीन मामलों को छोड़कर), भुगतान कवरेज के दायरे और निर्धारित स्वास्थ्य बीमा लाभों के स्तर के भीतर वास्तविक लागतों के आधार पर किया जाएगा, लेकिन डिस्चार्ज के समय मूल वेतन के एक गुना से अधिक नहीं होगा, जो अधिकतम 2,340,000 वीएनडी (पहले 1,800,000 वीएनडी) के बराबर होगा।

जिन मामलों में मरीज़ों को स्वास्थ्य बीमा अनुबंध के बिना केंद्रीय स्तर और समकक्ष सुविधाओं में भर्ती चिकित्सा जांच और उपचार मिलता है (आपातकालीन मामलों को छोड़कर), भुगतान कवरेज के दायरे में आने वाली वास्तविक लागतों और निर्धारित स्वास्थ्य बीमा लाभों के स्तर के आधार पर किया जाएगा, लेकिन डिस्चार्ज के समय मूल वेतन के 2.5 गुना से अधिक नहीं होगा, जो अधिकतम 5,850,000 वीएनडी (पहले 4,500,000 वीएनडी) के बराबर होगा।

इसके अतिरिक्त, स्वास्थ्य मंत्रालय ने यह भी निर्धारित किया है कि किसी तकनीकी सेवा के एक बार उपयोग के लिए चिकित्सा सामग्री की कुल लागत मूल वेतन के 45 गुना से अधिक नहीं होनी चाहिए। विशेष रूप से, 1 जुलाई से अस्पताल में भर्ती मरीजों के लिए, यह राशि पहले के 81 मिलियन वीएनडी की तुलना में 105.3 मिलियन वीएनडी से अधिक नहीं होनी चाहिए।

यदि किसी मरीज को 1 जुलाई से पहले अस्पताल में भर्ती कराया जाता है या उसका इलाज शुरू होता है, लेकिन उसे 1 जुलाई को या उसके बाद छुट्टी दे दी जाती है या उसका इलाज समाप्त हो जाता है, तो एक तकनीकी सेवा के लिए चिकित्सा सामग्री की कुल लागत का निर्धारण तकनीकी सेवा समाप्त होने के समय के आधार पर किया जाएगा, और लागत की गणना दोनों समय बिंदुओं के आधार पर की जाएगी।

विशेष रूप से, 1 जुलाई से पहले: भुगतान 81 मिलियन वीएनडी से अधिक नहीं होना चाहिए, और 1 जुलाई के बाद: भुगतान 105.3 मिलियन वीएनडी से अधिक नहीं होना चाहिए।

न केवल स्वास्थ्य बीमा लाभों में बदलाव होगा, बल्कि 1 जुलाई से मूल वेतन में होने वाले बदलाव से कई नीतिगत बदलाव भी होंगे, जिनमें स्वास्थ्य बीमा अंशदान दरें और स्वास्थ्य बीमा प्रतिभागियों के लिए लाभ शामिल हैं।

तदनुसार, परिवारों के लिए मासिक स्वास्थ्य बीमा अंशदान दरें इस प्रकार हैं: पहला व्यक्ति मूल वेतन का 4.5% भुगतान करता है; दूसरा, तीसरा और चौथा व्यक्ति क्रमशः पहले व्यक्ति के अंशदान का 70%, 60% और 50% भुगतान करते हैं।

पाँचवें व्यक्ति से आगे, योगदान पहले व्यक्ति के योगदान का 40% होता है। छात्रों के लिए, मासिक स्वास्थ्य बीमा योगदान मूल वेतन का 4.5% है (राज्य बजट 30% सब्सिडी देता है, और छात्र 70% का भुगतान करते हैं)।

छात्रों के लिए, मासिक स्वास्थ्य बीमा अंशदान मूल वेतन का 4.5% है (राज्य बजट 30% की सब्सिडी देता है, और छात्र शेष 70% का भुगतान करते हैं)।